沈燁琪 徐良額 張圣 張灝 蔣敏海

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是一種常見的腦血管病，由局部缺血引起腦組織壞死，臨床特點為突然發(fā)作，并發(fā)癥發(fā)生率、殘疾率和死亡率均較高，預(yù)后差。通過靜脈輸注重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-plasminogen activator，rt-PA）進行溶栓是AIS急性期有效的治療方法之一。出血轉(zhuǎn)化是AIS靜脈溶栓后的常見并發(fā)癥，其與患者預(yù)后不良有關(guān)，目前認為主要有梗死后缺血損傷、再灌注損傷、凝血功能紊亂、血腦屏障破壞等[1]。D-二聚體（D-Dimer，DD）是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，其在血液中質(zhì)量濃度的增加反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進[2]，對出血轉(zhuǎn)化可能有一定提示意義。血液中的D-D具有高穩(wěn)定性。目前關(guān)于D-D和AIS后出血轉(zhuǎn)化的研究較少，且結(jié)論不一，有研究報道D-D是rt-PA靜脈溶栓治療后發(fā)生癥狀性出血的獨立危險因素[3]。在AIS治療中，評估預(yù)后是重要的一個環(huán)節(jié)，已有多個研究報道D-D可以作為AIS預(yù)后的生物標志物[2-5]。Meng等[6]對AIS患者溶栓治療開始的多個時間點進行D-D檢測，發(fā)現(xiàn)D-D水平在2h達到峰值，并一直保持較高水平直至24h，而后逐漸下降。鑒于此，本研究對AIS靜脈溶栓患者的臨床資料進行回顧性分析,評估基線、24h、7d及出院D-D水平與AIS靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化、神經(jīng)功能改善及預(yù)后的相關(guān)性。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2019年1月杭州市第一人民醫(yī)院（69例）和浙江省人民醫(yī)院（273例）神經(jīng)內(nèi)科收治的發(fā)病4.5h內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓的AIS患者342 例，其中男 215 例，女 127 例；年齡 31～95（70±12.58）歲；入院至溶栓時間（door to needle time，DNT）（48.54±25.20）min。納入標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》[7]：（1）有 AIS 導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；（2）癥狀出現(xiàn)＜4.5h；（3）年齡≥18歲；（4）頭部 CT 排除顱內(nèi)出血；（5）患者或家屬簽署知情同意書，應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療；（6）臨床及隨訪資料完整。排除標準：（1）既往有重大頭顱外傷或腦卒中；（2）頭顱CT或MRI檢查診斷為顱內(nèi)出血、多葉梗死、腫瘤、動脈畸形或靜脈畸形；（3）近期規(guī)律接受抗凝治療并且凝血功能異常；（4）伴有血液病以及嚴重感染；（5）其他對D-D有顯著影響的疾病，包括靜脈系統(tǒng)血栓形成。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均接受rt-PA（勃林格殷格翰國際公司，規(guī)格：50mg/支）靜脈溶栓治療，治療劑量為0.9mg/kg，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余90%持續(xù)靜脈滴注1h。

1.2.2 資料收集 （1）基線資料：包括患者的基礎(chǔ)信息及可能影響AIS患者神經(jīng)功能恢復(fù)的因素，包括年齡、性別、DNT、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）基線評分。（2）預(yù)后評估：采用NIHSS評分評估患者溶栓后2h、7d、出院時的神經(jīng)功能改善情況。治療后90d采用改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）評估患者遠期神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸情況。（3）頭顱CT檢查評估出血轉(zhuǎn)化：定義為靜脈溶栓前急診頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)出血，溶栓后24～72h復(fù)查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血[1]。（4）病因?qū)W分型：所有AIS患者均進行詳細的病史調(diào)查、體格檢查和相關(guān)的輔助檢查，按照卒中病因分型（TOAST）標準進行病因?qū)W分型，分為以下5個亞型：大動脈粥樣硬化型（large-artery atherosclerosis，LAA）、小動脈閉塞型（small artery occlusion，SAO）、心源性型（cardio embolism，CE）、其他原因型（stroke of other demonstratedet iology，SOE）、不明原因型（stroke of undemonst rated etiology，SUE）。

1.3 D-D水平檢測 AIS患者于入院時、溶栓治療開始后24h、7d及出院時分別采用一次性抗凝采血管抽靜脈血（枸櫞酸鈉1:9抗凝），使用INNOVANCE-D-D試劑盒（免疫比濁法，批號：OPBP07 IFU2015A，德國西門子醫(yī)療診斷公司），全自動凝血分析儀（SYSMEX CA-7000，希森美康集團）檢測D-D水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，兩兩比較采用Bonferroni校正。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響因素分析采用多因素logistic回歸分析，靜脈溶栓后預(yù)后的影響因素分析采用多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因?qū)W分型 LAA型104例，SAO型125例，CE型100例，SOE/SUE型13例。

2.2 不同分型AIS靜脈溶栓患者基線資料比較 不同分型AIS靜脈溶栓患者男性比例、年齡和后循環(huán)梗死比例比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組患者DNT、發(fā)病到入院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。

2.3 不同分型AIS靜脈溶栓患者住院期間NIHSS評分和D-D水平的動態(tài)比較 不同分型AIS靜脈溶栓患者基線、2h、7d及出院時NIHSS評分和D-D水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。兩兩比較顯示，SAO型基線、2h、7d及出院時NIHSS評分和D-D水平均低于LAA 型；CE 型基線、2h、7d NIHSS 評分，基線、24h、7d及出院時D-D水平均高于LAA型；SOE/SUE型7d、出院時NIHSS評分，基線D-D水平均低于LAA型；CE型基線、2h、7d及出院時NIHSS評分和D-D水平均高于SAO型；SOE/SUE型24h、7d及出院時D-D水平均高于SAO型；SOE/SUE型基線、2h、7d及出院時 NIHSS評分，基線、7d及出院時D-D水平均低于CE型；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.4 靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響因素分析 單因素分析顯示，卒中病因分型、后循環(huán)梗死、溶栓后24h D-D水平和DNT與靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化均有關(guān)（均P＜0.05），見表3。多因素logistic回歸分析顯示，卒中病因分型、溶栓后24h D-D水平和DNT均是靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響因素（均P＜0.05），見表4。

2.5 溶栓后短期神經(jīng)功能的多元線性回歸分析 以性別、年齡、后循環(huán)梗死、出血轉(zhuǎn)化、不同時間點D-D水平為自變量，以NIHSS評分為因變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示基線D-D水平、年齡與溶栓后2h NIHSS評分均呈正相關(guān)（均P＜0.05），出血轉(zhuǎn)化、基線及7d D-D水平與溶栓后7d及出院時NIHSS評分均呈正相關(guān)（均P＜0.05），見表 5～7。

表1 不同分型AIS靜脈溶栓患者基線資料比較

表2 不同分型AIS靜脈溶栓患者住院期間NIHSS評分和D-D水平的動態(tài)比較

表3 靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的單因素分析

表4 靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的多因素logistic回歸分析

表5 溶栓后2h神經(jīng)功能的多元線性回歸分析

表6 溶栓后7d神經(jīng)功能的多元線性回歸分析

表7 出院時神經(jīng)功能的多元線性回歸分析

2.6 靜脈溶栓患者遠期預(yù)后的多元線性回歸分析 患者90d mRS評分為（2.82±1.66）分。多元線性回歸分析顯示，年齡、出血轉(zhuǎn)化、卒中病因分型、2h及出院時NIHSS評分、24h D-D水平與90d mRS均相關(guān)（均P＜0.05），但24h D-D水平（β=0.000）幾乎沒有實際預(yù)測價值，見表8。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)溶栓后神經(jīng)功能預(yù)后（早期預(yù)后及90d預(yù)后）與D-D水平相關(guān)。D-D水平可作為短期預(yù)后的生物標志物已被一些研究報道，Park等[8]研究表明DD水平升高與入院時的卒中嚴重程度和出院時的不良預(yù)后有關(guān)。Wang等[5]報道血清D-D水平與30d基于mRS及NIHSS評估的AIS預(yù)后顯著相關(guān)。然而D-D作為長期預(yù)后標志物的研究報道呈現(xiàn)了相互矛盾的數(shù)據(jù)，在之前的研究中，D-D水平被證明與遠期的神經(jīng)損傷及殘疾程度有關(guān)[9]。相反，Kim等[10]研究發(fā)現(xiàn)D-D與遠期預(yù)后沒有相關(guān)性，D-D僅在急性期和亞急性可預(yù)測預(yù)后不良，而在遠期隨訪中，與較低D-D水平患者相比，高D-D水平患者在初始有較差的臨床功能結(jié)局，且持續(xù)保持較高的mRS評分，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示24h D-D水平對遠期預(yù)后幾乎沒有實際預(yù)測價值，但有必要進行進一步的大規(guī)模研究來闡明這種關(guān)系。D-D與AIS短期預(yù)后有關(guān)，這種關(guān)聯(lián)的潛在原因可能如下：首先，雖然沒有關(guān)于AIS血栓位置與D-D水平關(guān)系的報道，但研究報道在肺栓塞中D-D水平與近端栓子位置的強相關(guān)性[11]，這提示D-D水平反映了血栓負荷，在這種情況下，高D-D水平可能反映了血栓存在于主要顱內(nèi)大動脈如頸內(nèi)動脈等，而文獻提示頸內(nèi)動脈閉塞預(yù)測靜脈溶栓后的不良結(jié)局[12]，高D-D水平的AIS患者靜脈溶栓可能治療效果不佳。第二，高D-D水平可能表明對內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)存在抵抗，因此較高D-D水平的AIS患者可能較難以通過靜脈溶栓實現(xiàn)再灌注。第三，一些證據(jù)提示D-D水平可能激活炎癥反應(yīng)。研究顯示D-D的存在可以刺激單核細胞合成并釋放促炎癥細胞因子，如IL-6和IL-1β[5]，這可能會進一步增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險。IL-1β在急性腦出血中具有重要作用，其機制主要是通過對膠質(zhì)細胞進行刺激，同時對血腦屏障進行破壞，使病灶外周白細胞浸潤加重有關(guān)[13]。綜合上述，D-D水平較高可作為預(yù)測溶栓治療效果不佳，短期不良預(yù)后的依據(jù)。

表8 靜脈溶栓后遠期預(yù)后的多元線性回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)溶栓后24h D-D水平是靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響因素。關(guān)于出血轉(zhuǎn)化發(fā)生機制目前研究較多的為rt-PA溶栓后凝血功能紊亂相關(guān)機制。rt-PA因降低纖維蛋白原可能導(dǎo)致凝血功能紊亂，延長凝血酶原時間和部分凝血酶時間，最終致溶栓后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生。D-D雙重關(guān)聯(lián)的機制尚不清楚，D-D是交聯(lián)纖維蛋白降解的產(chǎn)物，并且是纖維蛋白周轉(zhuǎn)量的量度[14]，D-D水平增高表明機體的凝血和纖溶活性的雙重激活，是繼發(fā)性纖溶亢進的敏感指標?，F(xiàn)有關(guān)于D-D與卒中后出血轉(zhuǎn)化的研究較少，相關(guān)臨床研究均顯示了D-D水平和卒中后臨床結(jié)局存在關(guān)聯(lián)。Hsu等[3]發(fā)現(xiàn)D-D與溶栓3個月不良臨床結(jié)局呈正相關(guān)，且是rt-PA治療后發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的獨立危險因素。Kikkert等[15]研究發(fā)現(xiàn)較高的D-D水平與心肌梗死患者經(jīng)冠狀動脈介入治療后的系統(tǒng)性出血有關(guān)。高D-D水平與出血轉(zhuǎn)化獨立相關(guān)的機制可能與上述類似。此外，較高血清D-D水平也可能通過激活炎癥誘導(dǎo)血腫擴大[16-17]。

本研究發(fā)現(xiàn)CE型平均D-D水平在所有亞型中最高，而LAA型次之，這符合臨床經(jīng)驗并得到文獻支持[18]。心房或心室血栓的形成主要是由于局部血液的滯留，凝血因子水平增加激活凝血過程，形成富含纖維蛋白的凝塊，因此CE型血栓的降解產(chǎn)生更多的D-D。本研究顯示LAA型部分時間點D-D水平高于SAO型和SOE/SUE型，這可能是由于D-D水平與梗死體積呈正相關(guān)[4，8]，而大動脈粥樣硬化性腦卒中患者通常有較大梗死體積，因此LAA型D-D水平較高。本研究結(jié)果提示D-D水平與卒中病因亞型相關(guān)，考慮可作為輔助診斷CE型的參考指標。

本研究發(fā)現(xiàn)血清D-D水平可以反映AIS患者的神經(jīng)功能短期預(yù)后，可以作為預(yù)測溶栓后出血轉(zhuǎn)化的參考依據(jù)之一，但對患者遠期臨床結(jié)局無實際預(yù)測作用。血清D-D水平對判斷AIS患者病因分型具有一定提示作用，可為早期卒中亞型的識別和治療提供參考價值。