梁宏 向慧

（成都兒童專科醫(yī)院，四川 成都 610015）

超前鎮(zhèn)痛是在機(jī)體受到傷害性刺激作用前， 通過抑制中樞神經(jīng)興奮性及損傷導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化來減輕或者消除疼痛的鎮(zhèn)痛方式[1]。曲馬多屬于中樞性鎮(zhèn)痛藥，主要作用于阿片受體以及去甲腎上腺（Noradrenaline，NA）和5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）神經(jīng)系統(tǒng)，通過抑制神經(jīng)元對(duì)5-HT和NA的攝取發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[2]。兒童腹腔鏡闌尾切除術(shù)簡(jiǎn)單快捷，但對(duì)麻醉的可控性要求較高?；純阂?yàn)闅夤軐?dǎo)管、手術(shù)創(chuàng)傷等刺激，在麻醉藥物快速代謝后會(huì)迅速出現(xiàn)哭鬧、煩躁等疼痛應(yīng)激表現(xiàn)，影響麻醉蘇醒質(zhì)量，血流動(dòng)力學(xué)甚至可導(dǎo)致感染等并發(fā)癥[3]。由于兒童的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與成人差異較大，超前鎮(zhèn)痛在兒童手術(shù)中應(yīng)用尚未明確，故本研究旨在探討曲馬多超前鎮(zhèn)痛在兒童腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用，以期為兒童超前鎮(zhèn)痛提供方法參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)成都兒童?？漆t(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，以2019年1月至2019年12月期間接受腹腔鏡手術(shù)治療的60例闌尾炎患兒作為研究對(duì)象。根據(jù)鎮(zhèn)痛方式不同，將所有納入的患兒隨機(jī)分為試驗(yàn)組（超前鎮(zhèn)痛組）和對(duì)照組（術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛組），每組30例。收集兩組體重、年齡、性別等一般資料，評(píng)價(jià)可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷急性闌尾炎并行單純腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患兒，年齡4～12歲；（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)法為I級(jí)；（3）患兒及家屬均自愿簽署知情同意書，參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）心臟、肝臟、腎臟等重要臟器有嚴(yán)重病變或嚴(yán)重合并癥的；（2）術(shù)前 1 w使用過糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥，或正在使用與本研究中使用藥物有明顯相互作用藥物的；（3）有慢性藥物治療疼痛史；（4）病例數(shù)據(jù)不滿足研究的。

1.4 方法

1.4.1 藥品與儀器

鹽酸氯胺酮注射液，福建古田藥業(yè)公司，批號(hào)：20180822；舒芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20180701；七氟烷注射液，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司批號(hào)：18121831；曲馬多，德國(guó)格蘭泰公司，批號(hào)：00118P；丙泊酚，四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：1809261。美國(guó)赫士睿公司BCDB-100鎮(zhèn)痛輸注泵。

1.4.2 麻醉方法

在麻醉開始的前30 min，給予肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg·kg-1。進(jìn)入手術(shù)室后肌內(nèi)注射氯胺酮2 mg·kg-1?；A(chǔ)麻醉后，開放靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：靜脈給予丙泊酚2 mg·kg-1，舒芬太尼0.3 μg·kg-1，阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg-1。切皮前追加芬太尼0.5 μg·kg-1，術(shù)中用2MAC七氟烷持續(xù)吸入，維持麻醉。

1.4.3 鎮(zhèn)痛方法

超前鎮(zhèn)痛組在全麻誘導(dǎo)后靜脈緩慢推注曲馬多1.5 mg·kg-1，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛組在手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈緩慢推注曲馬多1.5 mg·kg-1。

1.4.4 手術(shù)方式

三孔腹腔鏡闌尾切除：具體詳見朱慧華[5]等三孔法小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 常規(guī)指標(biāo)

患者入手術(shù)室后予常規(guī)脈搏、呼吸、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓檢測(cè)，比較兩組患兒手術(shù)前后平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、心率（Heart rate，HR）、血氧飽和度（Arterial oxygen saturation，SpO2）

1.5.2 Bruggrmann舒適度（Bruggermann comfort score，BCS）評(píng)分[4]

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行BCS評(píng)分。BCS評(píng)分以1～4分區(qū)分。0分：持續(xù)疼痛；1分：安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽疼痛嚴(yán)重；2分：平臥或安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)有輕微的痛感；3分：深呼吸無痛感,咳嗽有輕微痛感；4分：完全無痛感。

1.5.3 VAS評(píng)分

術(shù)后對(duì)患者疼痛進(jìn)行視覺模擬標(biāo)定法（Visual analogue scale，VAS）評(píng)分。分值為 10分：無痛0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分，疼痛越劇烈得分越高。

1.5.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)后觀察并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以例或率（n（%））表示，采用X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、體重、性別及手術(shù)、麻醉時(shí)間無顯著性差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較（n=30）

2.2 監(jiān)護(hù)指標(biāo)

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

術(shù)中兩組MAP、HR水平分別較麻醉前及手術(shù)后有一定下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

±SD，n=30）表2 術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（X

2.3 鎮(zhèn)痛及舒適度

患兒術(shù)后30 min、1 h、2 h，舒適度BCS評(píng)分實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組，疼痛VAS評(píng)分則對(duì)照組高于實(shí)驗(yàn)組（P<0.05），見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果舒適程度比較（±SD，n=30）

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果舒適程度比較（±SD，n=30）

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；** P<0.01。

項(xiàng)目 組別 術(shù)后30 min 術(shù)后1 h 術(shù)后2 h VAS（分） 試驗(yàn)組 1.50±0.29** 2.93±0.40* 4.01±0.44*對(duì)照組 1.77±0.43 3.40±0.44 4.84±0.75 BCS（分） 試驗(yàn)組 2.86±0.72* 2.94±0.98* 3.11±1.20*對(duì)照組 1.79±0.30 1.51±0.73 2.39±1.01

2.4 不良反應(yīng)

試驗(yàn)組術(shù)后24 h不良反應(yīng)（不自主運(yùn)動(dòng)、惡心、嘔吐等）共發(fā)生7例次（23.3%），對(duì)照組12例次，試驗(yàn)組少于對(duì)照組，但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較（n=30）

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)是兒童常見手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、應(yīng)激反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)后疼痛、導(dǎo)管等刺激導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響小兒生理、心理變化，有的甚至形成恐懼記憶。因此良好的小兒手術(shù)鎮(zhèn)痛，提高術(shù)后舒適度和圍術(shù)期安全就非常重要，手術(shù)超前鎮(zhèn)痛是實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的有效方式[6]。目前超前鎮(zhèn)痛的模式較多，使用不同給藥方式（給藥途徑、給藥時(shí)機(jī)不同），藥物的選擇范圍也非常廣[7]。曲馬多作為一種人工合成的非阿片類強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)痛藥，臨床劑量的曲馬多無明顯阿片類藥物副作用及呼吸抑制作用，療效和安全性肯定，再加之起效快，單次給藥后持續(xù)作用可達(dá)5～6 h，是較理想的小兒術(shù)后止痛藥物[8]。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛都能一定程度地干預(yù)手術(shù)鎮(zhèn)痛，超前鎮(zhèn)痛在保障術(shù)中麻醉用藥安全、術(shù)后舒適度方面具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)，相同劑量的曲馬多，在全麻誘導(dǎo)后切皮前給藥比在手術(shù)結(jié)束時(shí)給藥，更能有效降低小兒術(shù)后2h內(nèi)疼痛、減輕躁動(dòng)程度、提高患兒舒適度感受。

綜上所述，曲馬多超前鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)中患兒生命體征、麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯影響，術(shù)后有較好的舒適度和鎮(zhèn)痛作用，與傳統(tǒng)手術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥相比，是一種較好的鎮(zhèn)痛方法。