裴曉東 孫占勇 陳世軍

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院鄭州第一附屬醫(yī)院（鄭州市第一人民醫(yī)院）普外科，河南 鄭州 450000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上最常見的甲狀腺疾病，多為良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)僅約5%[1]。良性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病初期癥狀較為隱匿，在臨床檢驗(yàn)中難以發(fā)現(xiàn)。隨著疾病的進(jìn)展病灶體積不斷增大，不僅影響美觀，同時(shí)可引起吞咽困難、局部疼痛等不適，其中冷結(jié)節(jié)還有增加惡變的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。外科手術(shù)切除是甲狀腺結(jié)節(jié)常用的治療方法，但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)外科治療可能損害甲狀旁腺，同時(shí)還可能損傷喉返神經(jīng)而引起聲音嘶啞等并發(fā)癥[4]。微波消融術(shù)作為一種新型微創(chuàng)治療技術(shù)，具有療效確切，安全性高，并發(fā)癥少的優(yōu)勢，但仍有引起患者應(yīng)激反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)甲狀腺為人體最大的分泌腺，在甲狀腺結(jié)節(jié)治療過程中還應(yīng)注意對甲狀腺激素的影響[5]。因此本研究旨在通過分析微波消融術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)切除對良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)激水平、炎癥因子及甲狀腺激素的影響，以期為臨床上此類患者的術(shù)式選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年10月我院接診的97例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前穿刺活檢證實(shí)為良性甲狀腺結(jié)節(jié)；②病灶直徑≤5 cm；③甲狀腺功能正常；④ASA評級為I～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者；②凝血功能障礙的患者；③有放化療治療史的患者；④病歷資料不全者。

根據(jù)患者接受手術(shù)方式的不同將其分為2組，對照組患者采用傳統(tǒng)手術(shù)切除術(shù)進(jìn)行治療（n=47），觀察組患者采用微波消融術(shù)進(jìn)行治療（n=50）。其中對照組男19例，女28例；年齡24~59歲，平均38.19±7.18歲；結(jié)節(jié)單發(fā)23例，多發(fā)24例；結(jié)節(jié)最大徑1.2~4.7 cm，平均3.39±1.15 cm；觀察組男21例，女29例；年齡22~58歲，平均37.94±7.26歲；結(jié)節(jié)單發(fā)31例，多發(fā)19例；結(jié)節(jié)最大徑1.3~4.8 cm，平均3.42±1.27 cm。兩組患者的性別、年齡、結(jié)節(jié)大小等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用傳統(tǒng)手術(shù)切除結(jié)節(jié)，患者仰臥，全麻后以軟枕墊高肩部，胸骨切跡上緣2 cm處沿皮紋做一長3~7 cm的切口，逐層切開皮膚、皮下組織，由前正中下切開舌骨下肌群，以充分暴露甲狀腺，以精細(xì)化被膜解剖法行甲狀腺次全切除或甲狀腺腺瘤切除術(shù)，常規(guī)放置引流管后對切口進(jìn)行皮內(nèi)縫合。

觀察組患者則采用微波消融術(shù)進(jìn)行治療，患者仰臥，以2%利多卡因進(jìn)行局麻，對甲狀腺與頸動(dòng)脈間隙、甲狀腺與氣管間隙及甲狀腺與食管間隙采用生理鹽水及利多卡因混合液進(jìn)行分離以避免上述結(jié)構(gòu)受熱損。以尖刀片在穿刺點(diǎn)做一微小切口，超聲引導(dǎo)下將微波刀置入結(jié)節(jié)中，以30 W功率進(jìn)行45 s的多點(diǎn)、多面移動(dòng)式消融直至結(jié)節(jié)治療結(jié)束后以強(qiáng)回聲覆蓋。對于存在囊性液化部分者抽出液體后對實(shí)性成分進(jìn)行微波消融治療，治療結(jié)束后以超聲對治療效果進(jìn)行分析，消融不完全者再次進(jìn)行補(bǔ)充消融。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)一般情況

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

1.3.2 應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)

在術(shù)前及術(shù)后24 h抽取患者空腹外周靜脈血5 ml，以3000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心15min分離血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）。

1.3.3 炎癥因子

同1.3.2方法，檢測C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素6（Interleukin 6，IL-6）水平。

1.3.4 甲狀腺功能

同1.3.2方法，檢測促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）、血清游離三碘甲腺原氨酸（Free triiodothyronine，F(xiàn)T3）及血清游離甲狀腺素（Free thyroxine，F(xiàn)T4）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例或率（n（%））表示，采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯較對照組短，觀察組術(shù)中出血量低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 患者手術(shù)一般情況比較（±SD）

表1 患者手術(shù)一般情況比較（±SD）

注：與對照組相比，*P<0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）對照組 47 58.29±14.02 29.63±4.18 4.23±1.06觀察組 50 31.17±9.45* 19.51±5.14* 2.26±0.71*

2.2 兩組患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)及炎癥因子比較

與術(shù)前相比，兩組Cor、CRP及IL-6均升高（P<0.05）。但觀察組升高幅度較對照組小，應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)較對照組輕（P<0.05），見表2。

表2 患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)及炎癥因子比較（±SD）

表2 患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)及炎癥因子比較（±SD）

注：術(shù)前術(shù)后相比，*P<0.05，與對照組相比，#P<0.05。

術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 47 209.18±55.24 255.41±69.28* 0.72±0.13 11.02±3.09* 3.57±1.04 13.29±4.07*組別 例數(shù) Cor（nmo·L-1） CRP（mg·L-1） IL-6（ng·L-1）觀察組 50 213.41±59.06 230.06±51.83*# 0.69±0.11 7.44±2.19*# 3.61±1.17 7.80±2.17*#

2.3 兩組患者甲狀腺激素比較

術(shù)后兩組患者TSH、FT3及FT4水平均明顯下降，但觀察組下降幅度較對照組小，對甲狀腺功能影響輕（P<0.05），見表3。

表3 患者甲狀腺激素比較（±SD）

表3 患者甲狀腺激素比較（±SD）

注：術(shù)前術(shù)后相比，*P<0.05，與對照組相比，#P<0.05。

組別 例數(shù)TSH（mIU·L-1） FT3（mmol·L-1） FT4（mmol·L-1）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 47 2.31±0.72 3.04±0.95* 5.71±1.30 5.08±1.27* 17.91±4.82 15.47±3.09*觀察組 50 2.29±0.68 2.61±0.88*# 5.77±1.26 4.33±1.04*# 17.80±4.63 12.14±2.83*#

3 討論

微波消融術(shù)手術(shù)操作較為簡單，在麻醉完成后僅在穿刺點(diǎn)作一小切口置入微波刀，再進(jìn)行微波治療即可，而傳統(tǒng)術(shù)式需做較大的切口，并對皮膚、皮下組織及相關(guān)肌群進(jìn)行解剖，操作繁瑣費(fèi)時(shí)較長，術(shù)后患者需要更長時(shí)間住院觀察，同時(shí)手術(shù)復(fù)雜，不可避免地增加患者出血量。本文結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較對照組明顯縮短，術(shù)中出血量低于對照組，與既往研究結(jié)果相符[6]。

Cor由腎上腺皮質(zhì)線粒體中產(chǎn)生，正常狀態(tài)下機(jī)體可有效控制Cor的分泌，但當(dāng)機(jī)體受手術(shù)等刺激時(shí)可顯著升高，臨床上常用血清Cor水平以反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平[7]。本研究中術(shù)后均出現(xiàn)了Cor水平升高，但對照組Cor升高幅度更大，可能手術(shù)刺激可產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，通過交感-腎上腺髓質(zhì)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)而增加交感神經(jīng)興奮性促進(jìn)Cor的分泌[8]。CRP為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的一種，在應(yīng)激狀態(tài)下創(chuàng)傷程度越嚴(yán)重CRP水平越高，IL-6為一種多功能細(xì)胞因子，正常人體血漿中含量較低，但當(dāng)在手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下可使IL-6水平明顯升高[9]，本研究結(jié)果提示微波消融術(shù)對患者創(chuàng)傷及對甲狀腺功能的影響較傳統(tǒng)術(shù)式小。雖然微波消融術(shù)中可對機(jī)體造成一定的熱損傷，但因在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，定位更為精確，減少對周圍正常甲狀腺組織的損傷，保護(hù)了甲狀腺功能。微波消融以熱效應(yīng)破壞靶組織，可使其完全變性，殘留的激素及壞死因子較少，所引起的炎癥刺激更輕，同時(shí)術(shù)前的液體隔離也可增強(qiáng)對周圍組織的保護(hù)而降低創(chuàng)傷。值得臨床推廣。