李恒 于杰 向春明 張洪波 宋盛昌 保冰兵 李毅 沐繼 劉景良

（云南省臨滄市人民醫(yī)院肝膽胰微創(chuàng)外科 云南 臨滄 677099）

腹腔鏡技術(shù)的臨床推廣應(yīng)用普及已經(jīng)20 余載，目前許多醫(yī)療中心已將腹腔鏡膽總管探查術(shù)作為肝外膽管結(jié)石治療的首要選擇。本文回顧性分析我科診治的腹腔鏡膽總管探查術(shù)病例160例，旨在探討腹腔鏡下免留置T管膽總管探查術(shù)的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，詳述如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

擇取我科2015 年1 月—2019 年6 月接收的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石疾病擇期手術(shù)病人160 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受B 超、MRCP 等證實(shí)為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，經(jīng)診斷屬于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石病例，排除嚴(yán)重合并癥、急性梗阻性重癥膽管炎、膽總管探查聯(lián)合肝葉、肝段切除術(shù)等病例；全部行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，按照是否留置T 管劃分為免T 管組與T 管組，各80 例，兩組均由同一手術(shù)組完成。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組病例一般資料（±s）

表1 兩組病例一般資料（±s）

分組 n 性別 年齡（歲） BMI ASA 分級(jí) 膽總管直徑（cm）男 女 Ⅰ～ⅡⅢ～Ⅳ免T 管組 80 37 43 52.3±5.6 22.7±2.5 63 17 0.97±0.31 T 管組 80 44 36 53.5±6.8 23.4±2.3 66 14 1.02±0.47 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 手術(shù)方法

免T 管組：解剖膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈及膽囊管，經(jīng)皮進(jìn)針沿膽囊床中線長(zhǎng)軸平行線垂直懸吊膽囊頸部，切斷膽囊動(dòng)脈，解剖暴露長(zhǎng)約2cm 肝外膽管前壁，在右肝下間隙溫氏孔側(cè)放置一塊紗布防止結(jié)石滑落腹腔自然間隙，于膽總管游離段切開(kāi)長(zhǎng)約10mm 切口，膽道鏡探查，取石網(wǎng)籃取石，確認(rèn)取盡結(jié)石后，縫合膽管壁（邊距2mm、針距3mm），取出標(biāo)本后沖洗術(shù)野于右肝下間隙留置腹腔引流管，經(jīng)腹壁引出，結(jié)束手術(shù)。

T 管組：取盡結(jié)石后，常規(guī)留置T 管于膽總管，其余步驟和免T 管組相同。兩組術(shù)后處理方法相同，予以常規(guī)抗感染治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS22.0 軟件對(duì)該研究中的所有數(shù)據(jù)開(kāi)展分類(lèi)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料之間比較時(shí)通過(guò)t檢測(cè)，計(jì)數(shù)資料之間比較時(shí)通過(guò)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

免T 管組的術(shù)后膽漏率顯著高于T 管組，而術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用都顯著低于T管組（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2，免T 管組術(shù)后出現(xiàn)膽漏4 例，經(jīng)延期拔出腹腔引流管，通暢引流3 天后無(wú)膽汁流出，復(fù)查CT 或B 超無(wú)肝下積液給拔管，均無(wú)再次手術(shù)，康復(fù)出院。

術(shù)后復(fù)查，兩組均無(wú)結(jié)石殘留；隨訪遠(yuǎn)期觀察患者自覺(jué)癥狀輕，結(jié)石復(fù)發(fā)及再發(fā)膽管炎無(wú)顯著差異（P＞0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

分組 n 術(shù)后膽漏（%）術(shù)后下床時(shí)間（h）術(shù)后疼痛評(píng)分（分）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（元）免T 管組 80 4（5.00） 6.0±2.7 1.9±0.8 2.5±2.3 7667.0±1031.2 T 管組 80 0（0.00） 7.8±3.6 2.8±1.8 3.8±2.4 10146.2±1621.4 t[χ2] - [4.103] 3.578 4.087 3.498 11.540 P - 0.043 0.046 0.044 0.047 0.000

表3 兩組患者遠(yuǎn)期隨訪情況[n（%）]

3.討論

現(xiàn)如今腹腔鏡在腹部外科的逐漸推廣應(yīng)用，目前在膽總管結(jié)石的治療方法中，免T 管的膽總管探查術(shù)已在大多數(shù)臨床醫(yī)療中心作為首選治療手段。經(jīng)該研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下免留置T 管膽總管探查術(shù)在在病例選擇時(shí)應(yīng)注意避免以下情況：（1）術(shù)前提示有肝內(nèi)膽管狹窄合并結(jié)石；（2）膽總管下段狹窄；（3）膽總管下段存在匯合異常；（4）膽總管結(jié)石合并Mirizzi 綜合征時(shí)，合并有膽囊與周?chē)蜡?、肝總管狹窄情況；（5）嚴(yán)重的門(mén)靜脈高壓癥，肝十二指腸韌帶曲張靜脈擴(kuò)張充盈程度較重病例。腹腔鏡下免T 管膽總管探查術(shù)中操作時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前閱片需仔細(xì)，對(duì)膽道樹(shù)的膽管走行，結(jié)石的位置、數(shù)量了然于胸，術(shù)中膽道鏡檢查需從肝內(nèi)膽管至乳頭探查，因?yàn)榻Y(jié)石有可能移位至肝內(nèi)膽管，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可用取石網(wǎng)籃取出。膽道鏡下可通過(guò)觀察乳頭的開(kāi)合來(lái)判定其功能是否正常，若不能判定或無(wú)法確定取盡結(jié)石，應(yīng)聯(lián)合術(shù)中造影來(lái)判定，不能牽強(qiáng)完成手術(shù)而造成結(jié)石遺漏和術(shù)后并非癥的發(fā)生。（2）縫合膽管壁時(shí)，邊距2mm、針距3mm 左右的粘膜輕度外翻縫合，在膽總管直徑小于5mm 的病例可預(yù)置T 管先縫合，注水實(shí)驗(yàn)測(cè)試無(wú)漏后拔除T 管再完成縫合，邊距和針距都應(yīng)相應(yīng)縮小，可有效避免膽漏和膽道狹窄發(fā)生。對(duì)膽管壁較薄的病例術(shù)后較容易出現(xiàn)針眼漏，縫合完成后噴灑生物膠可有效減少膽漏發(fā)生[1]。該研究中，160 例中有4 例出現(xiàn)膽漏，均為免T 管組病例，這4 例膽漏都出現(xiàn)于2015—2016 年之間的早期開(kāi)展病例中，縫合技巧欠缺是膽漏的主要原因，隨經(jīng)驗(yàn)積累、縫合技術(shù)的提高，膽漏發(fā)生率逐漸下降。4 例中2 例術(shù)中有膽管壁薄弱情況，隨后類(lèi)似病例的處理時(shí)，縫合結(jié)束在縫合面噴灑可吸收生物膠，均未出現(xiàn)膽漏。

綜上，腹腔鏡下免留置T 管膽總管探查術(shù)的術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)。