葉寅寅，張金玉，趙洪靜，楊沿浪，汪裕偉

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

腎病綜合征由多種因素引起，是由于腎小球基膜通透性增加引起的一組綜合征，主要臨床癥狀有大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥等[1-3]。近年來，腎病綜合征的發(fā)病率較高，呈逐年升高趨勢(shì)，臨床治療難度較大，給人類健康帶來很大威脅[4-5]。血清膽堿酯酶是肝細(xì)胞合成的一種非特異性酯酶，在體內(nèi)以多種同工酶形式存在，根據(jù)酶對(duì)底物水解的專一性及速度的差異將其分為乙酰膽堿酯酶(又稱真性膽堿酯酶)和丁酰膽堿酯酶(又稱假性膽堿酯酶)，即臨床檢測(cè)的血清膽堿酯酶[6-7]。此外，血清膽堿酯酶也是器官損傷的生化指標(biāo)之一[8]。隨著檢測(cè)手段的飛速發(fā)展，血清膽堿酯酶逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)，其臨床應(yīng)用也受到更多關(guān)注，由于不同疾病中血清膽堿酯酶的變化存在差異，故血清膽堿酯酶水平對(duì)許多復(fù)雜疾病的臨床診斷和治療具有指導(dǎo)作用[9]。研究顯示，血清膽堿酯酶水平可用于指導(dǎo)肝臟疾病的診斷和治療[10]，但目前關(guān)于腎病綜合征中血清膽堿酯酶活性影響因素的研究較少。本研究旨在探討腎病綜合征患者血清膽堿酯酶活性水平的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年12月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院腎內(nèi)科收治的126例原發(fā)性腎病綜合征患者，其中男71例、女55例，年齡28～72歲，平均(53±6)歲。采用化學(xué)法檢測(cè)血清膽堿酯酶水平，并根據(jù)血清膽堿酯酶活性水平[11]分為低膽堿酯酶組(膽堿酯酶<8 000 U/L，n=61)和高膽堿酯酶組(膽堿酯酶≥8 000 U/L，n=65)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診腎病綜合征[12]；②肝功能正常；③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺功能異常者；②合并肝臟等疾病者；③接受透析治療者。

1.2觀察指標(biāo) 收集所有患者入院時(shí)臨床信息，包括性別、年齡、高血壓、高血糖、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、載脂蛋白、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白。所有臨床指標(biāo)均參考其正常值進(jìn)行判斷，HDL-C正常值1.04～1.55 mmol/L、LDL-C正常值<3.37 mmol/L、血清載脂蛋白正常值<300 mg/mL、TC正常值<5.7 mmol/L、三酰甘油正常值<2.3 mmol/L、24 h尿蛋白定量正常值≤50 mg/kg、血清白蛋白水平正常值≥30 g/L[13]。

2 結(jié) 果

2.1兩組基本資料單因素分析 兩組性別、年齡、高血壓、高血糖、HDL-C、載脂蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，高膽堿酯酶組LDL-C異常及高TC、三酰甘油、24 h尿蛋白定量比例均高于低膽堿酯酶組，高血清白蛋白比例低于低膽堿酯酶組(P<0.05)。見表1。

HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TC：總膽固醇

2.2多因素Logistic回歸分析 將血清膽堿酯酶作為因變量(高=1，低=0)，對(duì)三酰甘油(高=1，低=0)、24 h尿蛋白定量(高=1，低=0)、血清白蛋白(高=1，低=0)、LDL-C(異常=1，正常=0)、TC(高=1，低=0)進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，三酰甘油、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、LDL-C及TC是腎病綜合征患者血清膽堿酯酶活性水平的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TC：總膽固醇

3 討 論

腎病綜合征是原發(fā)性腎小球疾病的主要癥狀。原發(fā)性腎病綜合征是指以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高水腫、高脂血癥為特征的一組原發(fā)性腎小球疾病的臨床綜合征，治療時(shí)間長，易復(fù)發(fā)。研究顯示，全球34%～49.5%的原發(fā)性腎小球疾病主要表現(xiàn)為腎病綜合征，我國約40%的原發(fā)性腎小球疾病表現(xiàn)為腎病綜合征[14]。膜性腎病是成人腎病綜合征的常見病因，而兒童腎病綜合征的常見病因是微小病變性腎病，可出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成、晚期腎臟疾病、感染和心血管事件等并發(fā)癥[15]。腎病綜合征的常見治療藥物包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和(或)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、他汀類藥物和抗凝劑[16]。此外，還可使用類固醇、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑以及化學(xué)療法治療腎病綜合征[17]。

臨床檢測(cè)膽堿酯酶對(duì)診斷疾病及評(píng)估疾病嚴(yán)重程度具有重要意義。膽堿酯酶是一種生物酶，具有降解膽堿酯的功能，在自主神經(jīng)和肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中起神經(jīng)遞質(zhì)的作用。膽堿酯酶可存在于血清、肝、腦、腎、腸和胰腺，堿性酯酶試驗(yàn)常被用于肝病和有機(jī)磷中毒的臨床診斷。體內(nèi)的乙酰膽堿酯酶主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的紅細(xì)胞和灰質(zhì)中，在神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)沖動(dòng)，并利用突觸傳遞到外周器官，主要支配肌肉細(xì)胞交感神經(jīng)節(jié)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板[18]；此外，肺和脾臟中也存在乙酰膽堿酯酶，只能對(duì)膽堿脂類起水解作用，而對(duì)于芳基或烷基酯無作用。丁酰膽堿酯酶存在于血漿、肝臟、腸黏膜、胰腺、脾臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，不僅可分解膽堿脂類，還可分解苯甲酰膽堿、丁酰膽堿、芳基和烷基脂類。血清中主要含有丁基膽堿酯酶，而乙酰膽堿酯酶的水平較低，因此臨床血清膽堿酯酶主要指丁基膽堿酯酶[19]。N-丁基膽堿酯酶在肝臟合成后立即釋放入血，故血清膽堿酯酶水平能夠反映肝臟合成速度，并能夠準(zhǔn)確反映肝臟的合成和預(yù)備功能。肝功能受損后，血清膽堿酯酶能反映出肝臟實(shí)質(zhì)的損傷程度。

李北方等[20]對(duì)血清膽堿酯酶在糖尿病合并冠心病的臨床應(yīng)用進(jìn)行的研究表明，TC、三酰甘油等可影響血清膽堿酯酶的水平，本研究結(jié)果與其一致。血清白蛋白由肝臟合成，血清白蛋白水平可反映肝臟白蛋白的合成功能，但由于白蛋白的半衰期較長(17～23 d)，因此血清白蛋白檢測(cè)對(duì)反映早期肝損傷不敏感，往往末梢血白蛋白水平在肝功能損傷8 d時(shí)僅下降20%[21]。膽堿酯酶的半衰期為12 d，當(dāng)肝功能受損時(shí)，血清膽堿酯酶水平降低往往早于血清白蛋白，可反映早期肝功能的變化。隨著近年檢測(cè)技術(shù)以及檢測(cè)方法的快速發(fā)展，關(guān)于血清膽堿酯酶的研究也逐漸深入，血清膽堿酯酶的臨床應(yīng)用受到廣泛關(guān)注，并可能與多種疾病相關(guān)[22]。血清膽堿酯酶檢測(cè)已應(yīng)用于肝臟、腦卒中等疾病，但在腎病綜合征中的應(yīng)用較少[23]。本研究中，血清白蛋白為影響腎病綜合征患者膽堿酯酶活性水平的獨(dú)立因子，隨著膽堿酯酶水平的升高，血清白蛋白水平下降。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝臟實(shí)質(zhì)病變，如肝硬化、肝癌患者白蛋白水平隨血清膽堿酯酶的升高而升高，而腎病綜合征患者血清白蛋白水平的降低并不伴有血清膽堿酯酶活力的降低[24]，本研究結(jié)果與上述研究一致。

三酰甘油是影響腎病綜合征患者體內(nèi)血清膽堿酯酶活性水平的獨(dú)立因子，高三酰甘油是腎病綜合征常見并發(fā)癥。肝臟脂蛋白合成增加和外周利用減少可引起三酰甘油水平升高；隨著膽堿酯酶水平升高，三酰甘油水平亦升高。血清膽堿酯酶是肝細(xì)胞合成的一種特異性酶，與肝臟細(xì)胞合成蛋白質(zhì)的能力密切相關(guān)，腎病綜合征是腎臟基膜病變導(dǎo)致的大量蛋白丟失，使肝臟代償性合成增加，因此脂蛋白合成增加和膽堿酯酶升高均可反映肝臟的代償能力。TC、LDL-C可以反映機(jī)體血脂情況，亓恒濤等[25]研究顯示，血脂偏高患者的腎病綜合征患病風(fēng)險(xiǎn)升高。本研究結(jié)果顯示，TC、LDL-C是影響腎病綜合征患者血清膽堿酯酶活性水平的獨(dú)立因子，高膽堿酯酶組高TC、LDL-C異常比例高于低膽堿酯酶組(P<0.05)。Sultana等[26]研究顯示，大量尿蛋白與脂質(zhì)代謝異常明顯相關(guān)，尿蛋白水平越高，血TC水平也越高。24 h尿蛋白定量是影響腎病綜合征患者血清膽堿酯酶活性水平的獨(dú)立因子，本研究結(jié)果顯示，高膽堿酯酶組高24 h尿蛋白定量比例高于低膽堿酯酶組(P<0.05)。由此可見，膽堿酯酶可能是反映腎病綜合征患者脂質(zhì)代謝紊亂的重要指標(biāo)，也是了解腎病綜合征患者脂質(zhì)代謝所致腎臟損害程度的新指標(biāo)[27]，可聯(lián)合其他指標(biāo)輔助診斷腎病綜合征[28]。對(duì)兒童人群腎病綜合征和膽堿酯酶活性的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，血清膽堿酯酶活性增高對(duì)疾病臨床診斷和療效判斷具有輔助意義[29]。

綜上所述，血清膽堿酯酶可作為腎病綜合征的重點(diǎn)檢測(cè)指標(biāo)，三酰甘油、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、LDL-C、TC是腎病綜合征患者血清膽堿酯酶活性水平的獨(dú)立影響因素。