高波，鄒貴龍，黃毅剛，蔣團(tuán)斌

(賀州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西 賀州 542899)

變應(yīng)性鼻炎為特應(yīng)性個(gè)體在接觸變應(yīng)原后，主要因IgE誘導(dǎo)的介質(zhì)釋放，同時(shí)伴有多種細(xì)胞因子與免疫活性細(xì)胞等參與的一種鼻黏膜炎性疾病，患者多存在過敏體質(zhì)，臨床表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、噴嚏、清水樣鼻涕等，對其正常生活及工作造成嚴(yán)重影響[1-2]。同時(shí)，長期病理狀態(tài)可造成患者鼻解剖結(jié)構(gòu)異常，產(chǎn)生鼻中隔偏曲，致使患者病情進(jìn)一步加重[3-4]。目前，臨床治療變應(yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲的方案主要分為藥物保守治療及手術(shù)治療兩大類。研究指出，因變應(yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲患者鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常，病情復(fù)雜，故單純采取藥物治療效果欠佳，且治療后復(fù)發(fā)率高[5-6]。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)不斷發(fā)展成熟，鼻內(nèi)鏡下二線減張法鼻中隔矯正術(shù)逐漸被應(yīng)用于變應(yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲治療。姜雙仙[7]報(bào)道，采取鼻內(nèi)鏡下二線減張法鼻中隔矯正術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲不僅療效確切，且具有微創(chuàng)、精細(xì)、直觀、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。本研究旨在探索鼻內(nèi)鏡下二線減張法鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合常規(guī)藥物治療變應(yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲的中期隨訪結(jié)果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年6月至2018年6月于賀州市人民醫(yī)院進(jìn)行治療的102例變應(yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲患者的臨床資料，其中男60例，女42例；年齡18～67歲，平均(41±11)歲；病程1～11年，平均(4.2±1.1)年；鼻中隔偏曲分型：棘突、嵴突9例，S型36例，C型57例。按照治療方法不同分為對照組和試驗(yàn)組，每組51例。兩組患者的性別、年齡、病程、鼻中隔偏曲分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)》[8]中變應(yīng)性鼻炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在鼻塞、鼻癢、噴嚏、清水樣鼻涕等臨床癥狀；病程≥1年，每日發(fā)作時(shí)間≥30 min；鼻腔檢查顯示均合并鼻中隔偏曲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并鼻息肉、鼻竇炎等其他鼻腔疾病者；合并免疫性疾病、全身性感染及惡性腫瘤疾病者；合并肝、心、腎等重要臟器病變者；妊娠期、哺乳期女性；既往曾接受鼻部手術(shù)治療者；存在鼻內(nèi)鏡下二線減張法鼻中隔矯正術(shù)治療禁忌證及對研究所用藥物過敏者；無法配合完成隨訪者。

表1 兩組變應(yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲患者的一般資料比較

對照組：接受常規(guī)藥物治療；試驗(yàn)組：接受鼻內(nèi)鏡下二線減張法鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合常規(guī)藥物治療；a為χ2值，余為t值

1.3治療方法 對照組采取常規(guī)藥物治療，口服氯雷他定(江蘇漢晨藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：H20103533)，每次10 mg，每日1次，持續(xù)應(yīng)用4周；丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(西班牙Glaxo Wellcome S.A公司生產(chǎn)，批號：H20140117，規(guī)格：50 μg/120噴)由鼻腔噴入，初始劑量為每個(gè)鼻孔各2噴，每日1次，每日最大劑量≤4噴，待患者癥狀緩解后改為每個(gè)鼻孔各1噴，每日1次，持續(xù)應(yīng)用4周。

試驗(yàn)組采取鼻內(nèi)鏡下二線減張法鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合常規(guī)藥物治療。①術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)禁水、禁食、備皮，并采取氣管內(nèi)插管麻醉，以1%腎上腺素聯(lián)合1%利多卡因溶液在鼻中隔雙面黏膜、骨膜下與切口處施行浸潤麻醉。②手術(shù)步驟：在鼻中隔偏曲側(cè)鼻前庭皮膚與黏膜交界位置做一“L”形切口，于鼻內(nèi)鏡下分離鼻中隔黏軟骨膜，向后向下到鼻中隔、鼻底交界處，向后向上倒篩骨垂直板與犁骨上后部；分離篩骨垂直板與鼻中隔軟骨結(jié)合處，并剝離篩骨垂直板與犁骨對側(cè)黏骨膜，以咬骨鉗在軟骨與骨結(jié)合處從上至下條形咬除寬2 mm左右的篩骨正中板與部分犁骨，而后減張第2張力曲線，使篩骨垂直板及犁骨處于正中位置而不和前端軟骨重疊，剝離鼻中隔軟骨同下段犁骨、上頜骨鼻嵴結(jié)合處，并分離犁骨與上頜骨鼻嵴對側(cè)黏骨膜到鼻底部，從前至后條形咬除寬2 mm左右的犁骨、腭骨鼻嵴、上頜骨鼻嵴，若伴有嵴突、棘突則一并咬除，減張第3張力曲線，使鼻中隔軟骨處于正中位而不與上端軟骨、骨質(zhì)重疊，縫合切口，術(shù)畢。③術(shù)后施行常規(guī)止血、鼻腔沖洗、抗感染等處理。常規(guī)藥物治療方法同對照組，持續(xù)應(yīng)用4周。

1.4觀察指標(biāo) ①治療后隨訪1年進(jìn)行療效評定，具體方法為：依據(jù)患者治療前、治療后1年鼻塞、鼻癢、噴嚏、清水樣鼻涕等臨床癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行積分，積分方法見表2。癥狀改善百分率=(治療前各臨床癥狀總分-治療1年后各臨床癥狀總分)/治療前各臨床癥狀總分×100%，癥狀改善百分率<25%為無效，25%～65%為有效，>65%為顯效?？傆行?(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%[9]。②比較兩組患者治療前、治療后6個(gè)月、治療后1年的鼻阻力水平，以鼻阻力計(jì)(英國吉姆公司生產(chǎn)，型號：NR-6)施行測定，測定3次，取平均值。③比較兩組患者治療前、治療后6個(gè)月、治療后1年生活質(zhì)量，采用健康調(diào)查簡表(the MOS 36-item short form health survey，SF-36)進(jìn)行評估，總分0～100分，分值越高生活質(zhì)量越好[10]。④治療后1年復(fù)發(fā)情況。

表2 臨床癥狀積分評估方法

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的臨床療效比較 經(jīng)過1年隨訪，共有3例患者失訪，其中對照組失訪2例，試驗(yàn)組失訪1例。試驗(yàn)組的總有效率高于對照組[92.00%(46/50)比69.39%(34/49)](χ2=8.159，P=0.004)，試驗(yàn)組的臨床療效優(yōu)于對照組(Z=-2.570，P=0.010)。見表3。

表3 兩組變應(yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲患者的臨床療效比較 (例)

對照組：接受常規(guī)藥物治療；試驗(yàn)組：接受鼻內(nèi)鏡下二線減張法鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合常規(guī)藥物治療

2.2兩組患者的鼻阻力水平和SF-36評分比較 治療前，兩組患者的鼻阻力水平和SF-36評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后6個(gè)月和1年兩組患者的鼻阻力水平均下降，且試驗(yàn)組低于對照組；兩組患者的SF-36評分均升高，且試驗(yàn)組高于對照組。兩組鼻阻力水平、SF-36評分的組間、時(shí)點(diǎn)間及組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

組別例數(shù)鼻阻力[kPa/(s·L)]治療前治療后6個(gè)月治療后1年SF-36評分(分)治療前治療后6個(gè)月治療后1年對照組490.69±0.120.56±0.110.48±0.1046.9±6.857.5±6.973.9±9.5試驗(yàn)組500.64±0.160.41±0.130.25±0.0847.8±6.268.1±8.182.3±10.6 組間F=10.749 P<0.001F=5.028 P<0.001 時(shí)點(diǎn)間F=13.367 P<0.001F=16.725 P<0.001 組間·時(shí)點(diǎn)間F=12.054 P<0.001F=9.127 P<0.001

SF-36：健康調(diào)查簡表；對照組：接受常規(guī)藥物治療；試驗(yàn)組：接受鼻內(nèi)鏡下二線減張法鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合常規(guī)藥物治療

2.3兩組患者的復(fù)發(fā)情況 治療后1年，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為6.00%(3/50)，對照組為22.45%(11/49)，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率低于對照組(χ2=5.515，P=0.019)。

3 討 論

變應(yīng)性鼻炎為耳鼻喉科常見疾患，好發(fā)于老年及過敏體質(zhì)者，病因與變應(yīng)原暴露、遺傳等因素有關(guān)。變應(yīng)性鼻炎患者常合并鼻中隔偏曲，導(dǎo)致鼻腔氣流異常，鼻黏膜接觸外界變應(yīng)原的風(fēng)險(xiǎn)增加，最終加劇患者噴嚏、鼻癢、鼻塞等臨床癥狀，還可引發(fā)頭痛、睡眠不良，進(jìn)而對患者工作、學(xué)習(xí)等造成嚴(yán)重影響[11-13]。

氯雷他定為H1受體拮抗劑之一，其可與組胺競爭性結(jié)合細(xì)胞膜上的組胺受體和一些酶原，發(fā)揮抗組胺作用，同時(shí)可有效維持細(xì)胞膜穩(wěn)定性，減少炎癥細(xì)胞因子釋放[14]。丙酸氟替卡松為糖皮質(zhì)激素之一，可通過緩解嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞對鼻黏膜的浸潤，抑制炎癥介質(zhì)生成與釋放，維持鼻黏膜上皮與血管內(nèi)皮屏障系統(tǒng)穩(wěn)定性，下調(diào)黏膜組織對外部刺激的敏感度，發(fā)揮抗炎、抗過敏作用[15-16]。李兆龍和王瑋[17]研究報(bào)道，采用氯雷他定與丙酸氟替卡松聯(lián)合治療變應(yīng)性鼻炎可顯著緩解患者臨床癥狀，總有效率達(dá)90.5%(38/45)。但對于變應(yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲患者，因其鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生異常，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素局部治療所到達(dá)的范圍及深度有限，有效劑量少，故治療效果受到影響[18]。

有研究指出，在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用改良鼻中隔矯正術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲，可顯著增強(qiáng)療效，減輕患者臨床癥狀[19]。本研究中，治療后6個(gè)月、治療后1年試驗(yàn)組鼻阻力水平低于對照組，且治療后1年復(fù)發(fā)率低于對照組，表明采取鼻內(nèi)鏡下二線減張法鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合常規(guī)藥物治療能增強(qiáng)療效，下調(diào)鼻阻力，減少復(fù)發(fā)。分析其原因?yàn)椋孩俦莾?nèi)鏡下二線減張法鼻中隔矯正術(shù)可矯正鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常，解除鼻腔機(jī)械性阻塞，降低氣流阻力，最大限度地恢復(fù)鼻腔正常通氣與解剖結(jié)構(gòu)，為術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素局部治療藥物創(chuàng)造有利條件，有助于其均勻、直接進(jìn)入鼻腔，提高局部藥物濃度，增強(qiáng)治療效果[20]。②篩前神經(jīng)鼻中隔支與鼻腔外側(cè)支均屬副交感神經(jīng)，在遭受刺激后可導(dǎo)致腺體大量分泌，進(jìn)而引發(fā)噴嚏、鼻癢、鼻塞等癥狀[21]。而鼻內(nèi)鏡下二線減張法鼻中隔矯正術(shù)可破壞鼻腔外側(cè)壁前部與鼻中隔副交感神經(jīng)纖維，在術(shù)后生成瘢痕，從而使部分異常感覺的反射途徑被切斷，神經(jīng)末梢對外界變應(yīng)原刺激敏感性降低，腺體分泌減少，進(jìn)而有效緩解患者噴嚏、鼻癢、鼻塞等臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月、治療后1年試驗(yàn)組的SF-36評分高于對照組，說明采取鼻內(nèi)鏡下二線減張法鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合常規(guī)藥物治療可顯著提升患者生活質(zhì)量，其可能與采取該方案治療后患者疾病轉(zhuǎn)歸加快、生活能力提高等有關(guān)。

綜上可知，變應(yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲患者予以鼻內(nèi)鏡下二線減張法鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合常規(guī)藥物治療可提高治療效果，降低鼻阻力，提高患者生活質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)。但本研究納入樣本量少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，臨床需多渠道及多中心選擇樣本以增加樣本量進(jìn)一步探討。