鄭志宏，鄧小蕾，黃億彩

腦性癱瘓又稱為腦癱，該疾病對(duì)小兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育、生活自理及正常受教育的能力均造成了嚴(yán)重的影響[1]。其主要的臨床癥狀是肌肉痙攣和肌張力升高，故有效的緩解肌肉痙攣，降低肌張力對(duì)腦癱患兒具有重要意義[2]。近年來，電刺激定位下注射A型肉毒毒素(BTX-A)在臨床上被廣泛應(yīng)用于抗痙攣的治療中，其藥物的療效及準(zhǔn)確定位對(duì)神經(jīng)阻滯作用的充分發(fā)揮有著關(guān)鍵性的影響[3-4]。本研究對(duì)分別予以單純物理治療和電刺激定位下注射BTX-A聯(lián)合物理治療腦癱患兒踝蹠屈肌群痙攣的臨床資料進(jìn)行分析，評(píng)估電刺激定位下注射BTX-A聯(lián)合物理治療在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院于2016年6月—2019年6月收治的53例腦癱患兒的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒均經(jīng)相關(guān)臨床檢查，符合小兒腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；患兒可進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流，能理解簡(jiǎn)單的指令并執(zhí)行，具有一定的步行能力及認(rèn)知功能；臨床資料均完整；患兒家屬均知情同意本次研究，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。②排除標(biāo)準(zhǔn)：不能獨(dú)自行走或獨(dú)自步行距離<3 m；因腦部外傷后遺癥或腦炎而導(dǎo)致的踝蹠屈肌群痙攣患兒。根據(jù)治療方法的不同分為研究組27例和對(duì)照組26例。2組的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組腦癱患兒的一般資料比較

注：對(duì)照組予以單純物理治療，研究組予以電刺激定位下注射A型肉毒毒素聯(lián)合物理治療

1.2藥物與儀器 注射用BTX-A(蘭州生物制品研究所，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970037)、生理鹽水(浙江都邦藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123456)、KX-3A型痙攣肌治療儀(北京海淀康達(dá)醫(yī)療儀器廠)。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組：患兒予以單純物理治療。由專業(yè)的康復(fù)治療師根據(jù)患兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)果、認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)能力編制相應(yīng)的治療方案。綜合相關(guān)文獻(xiàn)制定初步訓(xùn)練計(jì)劃如下：每日進(jìn)行10 min患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，患側(cè)小腿三頭肌牽伸訓(xùn)練、在2 min內(nèi)進(jìn)行20次下肢站起、蹲下訓(xùn)練；同時(shí)運(yùn)用徒手訓(xùn)練法對(duì)患側(cè)臀大肌、軀干肌和背伸肌群進(jìn)行力量訓(xùn)練，對(duì)患側(cè)的腘繩肌及股四頭肌逐漸加大阻力進(jìn)行力量訓(xùn)練，每次10組，每天2組，組間間隔1 min。并指導(dǎo)患兒進(jìn)行5 min下肢平衡調(diào)節(jié)訓(xùn)練、10 min上下臺(tái)階和重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、15 min步態(tài)訓(xùn)練、30 min步行和站立訓(xùn)練；并予以痙攣肌治療儀治療20 min，告知患兒及家屬每日佩戴踝足矯形器不低于2 h。每天訓(xùn)練的量根據(jù)患兒接受能力適當(dāng)調(diào)整。每次訓(xùn)練約為3 h，每天1次，10次為1個(gè)療程。共治療6個(gè)療程。

1.3.2研究組：患兒予以電刺激定位下注射BTX-A聯(lián)合物理治療。將BTX-A用生理鹽水溶解濃度為100 U/ml，根據(jù)患兒患側(cè)痙攣程度及肌肉大小確定劑量，總量為12 U/kg，每次最大總劑量為300 U；每塊肌肉劑量為1～6 U/kg，每個(gè)注射點(diǎn)最大劑量為50 U。使患兒呈俯臥位，連接痙攣肌治療儀的各電極，分別將電極固定于患側(cè)腘窩處、患側(cè)踝蹠屈肌群肌腹，設(shè)置參數(shù)：電流強(qiáng)度0～10 mA、脈寬0.1～0.5 ms、頻率0.66～1.00 Hz，選擇B路輸出。選擇最小電刺激強(qiáng)度并根據(jù)患兒肌肉收縮強(qiáng)度定位輸出點(diǎn)，調(diào)節(jié)并穩(wěn)定電流強(qiáng)度，在肌肉上移動(dòng)電極，取患者肌肉收縮明顯處標(biāo)點(diǎn)，根據(jù)肌肉大小選取6～9個(gè)注射點(diǎn)注射BTX-A。注射完畢后72 h進(jìn)行相應(yīng)的物理治療，治療計(jì)劃同對(duì)照組，共治療3個(gè)月。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn) ①肌張力情況根據(jù)改良Ashworth量表(MAS)進(jìn)行評(píng)估[6]；根據(jù)被活動(dòng)患側(cè)肢體有無阻力分為0、1、1+、2、3、4等級(jí)，級(jí)別越高，肌張力越高，活動(dòng)難度越大。②痙攣指數(shù)根據(jù)綜合痙攣量表(CSS)進(jìn)行判定[7]；從腱反射、肌張力及陣攣3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，共16分，其中無痙攣0～6分、輕度7～9分、中度10～12分、重度13～16分。③使用關(guān)節(jié)量角器對(duì)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)的角度進(jìn)行測(cè)量。

2 結(jié)果

2.1治療前后MAS評(píng)分、CSS評(píng)分、步行速度情況 治療前，2組MAS評(píng)分、CSS評(píng)分、步行速度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2周、1和3個(gè)月，2組MAS評(píng)分、CSS評(píng)分均較治療前明顯下降，且研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。研究組治療后2周、1和3個(gè)月的步行速度較治療前明顯上升，研究組治療后1個(gè)月的步行速度高于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組1和3個(gè)月的步行速度較治療前明顯上升(P<0.05)，治療后2周與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組腦癱患兒治療前后的MAS評(píng)分、CSS評(píng)分、步行速度比較

注：對(duì)照組予以單純物理治療，研究組予以電刺激定位下注射A型肉毒毒素聯(lián)合物理治療；MAS為改良Ashworth量表，CSS為綜合痙攣量表；與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.2治療前后各肌肉MAS評(píng)分情況 治療前，2組各肌肉MAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2周、1和3個(gè)月，2組小腿三頭肌、股內(nèi)收肌、腘繩肌的MAS評(píng)分較治療前均明顯降低，且研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腦癱患兒治療前后各肌肉MAS評(píng)分情況比較分)

注：對(duì)照組予以單純物理治療，研究組予以電刺激定位下注射A型肉毒毒素聯(lián)合物理治療；MAS為改良Ashworth量表；與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.3治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況 治療前，2組內(nèi)收肌角活動(dòng)度、腘窩角活動(dòng)度、足背屈角活動(dòng)度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2周、1和3個(gè)月，2組內(nèi)收肌角活動(dòng)度、腘窩角活動(dòng)度較治療前均明顯增加，足背屈角活動(dòng)度較治療前顯著下降，且研究組上述活動(dòng)度變化程度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組腦癱患兒的治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較

注：對(duì)照組予以單純物理治療，研究組予以電刺激定位下注射A型肉毒毒素聯(lián)合物理治療；與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.4不良反應(yīng) 研究組注射BTX-A后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)現(xiàn)象。

3 討論

腦癱是指出生前、出生時(shí)或出生后的1個(gè)月內(nèi)，由于大腦系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，而受到損傷或損傷所引起的以姿勢(shì)障礙和運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，嚴(yán)重的患者還有可能伴隨抽搐、智力低下以及視聽或語(yǔ)言功能的障礙[8]。根據(jù)患兒運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì)進(jìn)行分類可分為痙攣型、手足徐動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型、混合型以及其他型別，其中痙攣型最為常見，占60%～70%[9]。

腦癱是使小兒致殘的主要疾患之一，其中踝蹠屈肌群痙攣將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、運(yùn)動(dòng)能力差等，嚴(yán)重的還有可能引起關(guān)節(jié)畸形、跟腱攣縮等癥狀[10]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，有約80%的腦癱患兒是因?yàn)橹w痙攣導(dǎo)致的行走、站立障礙，而踝蹠屈肌群痙攣是其中最重要的影響因素，故有效的治療踝蹠屈肌群痙攣對(duì)改善患兒運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)障礙具有重要意義[11-12]。

近十年來，BTX-A被廣泛運(yùn)用于治療腦癱患兒肌痙攣和肌張力障礙，并已被證實(shí)可減輕患兒疼痛，改善預(yù)后[13-14]。BTX-A是一種由厭氧芽孢肉毒桿菌分泌的作用于周圍神經(jīng)末梢-神經(jīng)-肌肉接頭的毒素，主要通過抑制突觸前膜釋放神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿，使肌肉發(fā)生松弛性麻痹，以達(dá)到緩解肌肉痙攣的目的[15-16]。BTX-A具有起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，患兒一般用藥后3 d即可見效，在7～8 d達(dá)到藥效高峰期，藥效可維持3～6個(gè)月[17]。而在本研究中發(fā)現(xiàn)，予以腦癱患兒?jiǎn)渭兾锢碇委熀碗姶碳ざㄎ幌伦⑸銪TX-A聯(lián)合物理治療，這2組的MAS、CSS評(píng)分均下降、患兒的步行速度以及各肌肉MAS評(píng)分、各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度均有明顯的改善，而研究組緩解程度明顯高于對(duì)照組。這可以說明2種方法均可有效的緩解腦癱患兒肌肉痙攣及肌張力高的情況，而予以電刺激定位下注射BTX-A治療效果更佳。且予以電刺激定位下注射BTX-A治療的患兒在治療后2周的效果達(dá)到高峰期，直至治療后3個(gè)月仍有藥效，而予以單純物理治療患兒的效果慢，直至治療3個(gè)月后才達(dá)到高峰值，這有效的證實(shí)了上述研究的結(jié)果。

有相關(guān)研究證實(shí)，BTX-A作用于神經(jīng)肌肉接頭處可發(fā)揮最大的藥效，因此使用正確有效的注射方法對(duì)藥物吸收和藥效發(fā)揮以及疾病的治療具有較大影響[18-19]。而電刺激定位具有較高的準(zhǔn)確性，有大量文獻(xiàn)證明，電刺激定位能準(zhǔn)確地將BTX-A作用于運(yùn)動(dòng)肌肉點(diǎn)發(fā)揮緩解痙攣的作用，對(duì)患者的精準(zhǔn)用藥及預(yù)后具有重要的意義[20-21]。而本研究結(jié)果有效的驗(yàn)證了上述結(jié)論，說明了電刺激能引導(dǎo)藥物更有效的降低肌群的痙攣及肌張力，協(xié)調(diào)患兒踝蹠屈肌群間的運(yùn)動(dòng)能力。

綜上所述，對(duì)于腦癱患兒踝蹠屈肌群痙攣應(yīng)用電刺激定位下注射BTX-A聯(lián)合物理治療的臨床效果佳，且用藥安全，無明顯不良反應(yīng)，可廣泛應(yīng)用于臨床治療。