黃文躍，顧 斌，高金華，王 勉，潘 捷

前循環(huán)動脈瘤在臨床神經(jīng)內(nèi)科疾病中較為常見，是來自顱內(nèi)Willis環(huán)前半部的動脈瘤，多由蛛網(wǎng)膜下腔出血引起，具有較高的發(fā)病率和致殘率，嚴(yán)重危害患者生命安全和身體健康[1-2]。經(jīng)臨床研究證實(shí)，手術(shù)夾閉動脈瘤是可靠的治療手段，尤其對寬頸的巨大動脈瘤和多發(fā)動脈瘤有明顯的優(yōu)勢[3-4]。經(jīng)翼點(diǎn)入路處理鞍上、鞍旁，包括Willis環(huán)附近病變已廣泛應(yīng)用，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，在臨床上逐漸出現(xiàn)了新的手術(shù)入路方法以取代翼點(diǎn)入路或?qū)ζ溥M(jìn)行修正和改進(jìn)。經(jīng)眶上外側(cè)入路是近年來發(fā)展的一種微創(chuàng)、快速、簡捷的手術(shù)入路，因其并發(fā)癥較少而在臨床廣泛應(yīng)用[5]。本研究旨在探討眶上外側(cè)入路與翼點(diǎn)入路夾閉前循環(huán)動脈瘤的臨床療效和安全性，為手術(shù)入路方案選擇提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月—2019年10月收治的前循環(huán)動脈瘤患者74例，病例來源于安徽省安慶市第一人民醫(yī)院和東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院的神經(jīng)外科，各37例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT檢查確定為蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT血管造影證實(shí)為前循環(huán)動脈瘤，且均為單發(fā)；患者要求手術(shù)夾閉治療，并排除相關(guān)手術(shù)禁忌證，發(fā)病后3 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級；動脈瘤位于Willis環(huán)附近；患者及家屬簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦血管痙攣、腦水腫者；合并嚴(yán)重臟器疾病者；患者依從性差，不能配合完成調(diào)查者；合并精神性疾病者；合并嚴(yán)重的傳染性疾病者。根據(jù)手術(shù)入路不同進(jìn)行分組，眶上外側(cè)入路者39例為觀察組，翼點(diǎn)入路者35例為對照組。觀察組男21例，女18例；年齡33～71(58.31±10.72)歲；術(shù)前Hunt-Hess分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級11例，Ⅲ級10例。對照組男20例，女15例；年齡35～72(56.47±10.18)歲；術(shù)前Hunt-Hess分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級10例，Ⅲ級8例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2手術(shù)方法 完善術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)CT血管造影、數(shù)字減影血管造影等影像學(xué)檢查后擇期安排手術(shù)，術(shù)前加強(qiáng)備血。①觀察組行眶上外側(cè)入路手術(shù)：患者仰臥位，在額部發(fā)際線邊緣作8～10 cm切口；垂直切開顳肌，充分暴露眶上緣及顳弓前部；在額顳后上方鉆孔，骨瓣大小為5 cm×3 cm，切開額骨撬開骨瓣；弧形剪開硬腦膜，從外側(cè)裂近端開始沿額葉底面向內(nèi)側(cè)分離，打開視交叉，釋放腦脊液；酌情臨時(shí)阻斷主要供血動脈，充分暴露動脈瘤頸并夾閉，沖洗至無活動性出血；縫合硬腦膜，復(fù)位骨瓣，分層縫合肌肉、皮下組織、皮膚。②對照組行翼點(diǎn)入路手術(shù)：患者仰臥位，在顴弓上緣作半圓形切口；逐層切開皮膚，游離結(jié)締組織和骨膜；在顱骨翼點(diǎn)鉆孔，弧形切開骨瓣；切開硬腦膜充分暴露顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，夾閉動脈瘤；常規(guī)縫合手術(shù)切口。2組均術(shù)后常規(guī)復(fù)查，隨訪3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄2組術(shù)中動脈瘤破裂及術(shù)后3個(gè)月動脈瘤殘留情況。②記錄2組切口長度、骨窗面積、骨質(zhì)缺損面積、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。③分別于術(shù)前、術(shù)后1 d采集患者清晨空腹肘靜脈血3 ml，常規(guī)分離血清待檢，用酶聯(lián)免疫吸附法測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100β蛋白濃度。④記錄2組術(shù)后顳肌萎縮、顳淺動脈損傷、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤術(shù)后3個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)對近期預(yù)后進(jìn)行評估：4～5分為優(yōu)秀，2～3分為良好，1分為死亡。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/本組總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中動脈瘤破裂及術(shù)后3個(gè)月動脈瘤殘留情況比較 2組術(shù)中動脈瘤破裂率、術(shù)后3個(gè)月動脈瘤殘留率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組前循環(huán)動脈瘤患者的動脈瘤破裂率和動脈瘤殘留率比較[例(%)]

注：對照組行翼點(diǎn)入路手術(shù)，觀察組行眶上外側(cè)入路手術(shù)

2.2圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組切口長度短于對照組，骨窗面積、骨質(zhì)缺損面積小于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組前循環(huán)動脈瘤患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

注：對照組行翼點(diǎn)入路手術(shù)，觀察組行眶上外側(cè)入路手術(shù)；與對照組比較，bP<0.01

2.3手術(shù)前后血清NSE和S100β水平比較 術(shù)后1 d，2組血清NSE和S100β水平均較術(shù)前明顯升高，但觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組前循環(huán)動脈瘤患者手術(shù)前后血清NSE和S100β水平比較

注：對照組行翼點(diǎn)入路手術(shù)，觀察組行眶上外側(cè)入路手術(shù)；NSE為神經(jīng)元特異性烯醇化酶；與術(shù)前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組前循環(huán)動脈瘤患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

注：對照組行翼點(diǎn)入路手術(shù)，觀察組行眶上外側(cè)入路手術(shù)；與對照組比較，aP<0.05

2.5近期預(yù)后比較 觀察組GOS評分優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。見表5。觀察組和對照組共有8例患者因腦血管痙攣引發(fā)腦梗死和腦水腫而導(dǎo)致死亡。

表5 2組前循環(huán)動脈瘤患者GOS評分比較[例(%)]

注：對照組行翼點(diǎn)入路手術(shù)，觀察組行眶上外側(cè)入路手術(shù)；GOS為格拉斯哥預(yù)后評分；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

動脈瘤夾閉術(shù)是治療前循環(huán)動脈瘤的有效方式，經(jīng)翼點(diǎn)入路是經(jīng)典手術(shù)方案，臨床證實(shí)可取得良好的治療效果[6-7]。該入路方式可充分暴露側(cè)腦底面，開顱完成后骨窗中央為側(cè)裂，兩側(cè)額葉與顳葉暴露充分[8]。盡管手術(shù)入路的范圍較大，但骨窗向顱中窩延伸沒有必要，且導(dǎo)致開關(guān)顱的時(shí)間較長，而手術(shù)操作過于繁瑣可能引起患者腦脊液漏出，對顳肌過度剝離也可能造成顳肌萎縮，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)感染[9-10]。

眶上外側(cè)入路只需切開顳肌前部可有效避免面部神經(jīng)分支的損傷，顱底腦池可吸收腦脊液避免漏出[11]。手術(shù)切口位于發(fā)際內(nèi)不會對起源于耳屏前方的顳淺動脈主干造成損傷，這也是術(shù)中出血量較少的原因[12]。此種入路無須切除蝶骨嵴，造成的骨質(zhì)缺損面積較小，明顯縮小骨窗，有效避免蝶竇開放引發(fā)的腦脊液外漏，減少感染[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組切口長度短于對照組，骨窗面積、骨質(zhì)缺損面積小于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，均證實(shí)了上述結(jié)論的正確性。另外，2組術(shù)中動脈瘤破裂率、術(shù)后3個(gè)月動脈瘤殘留率均較低，且比較無顯著差異，證實(shí)2種入路方式均可取得較好的臨床療效。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，與其術(shù)后并發(fā)癥較少有關(guān)，說明眶上外側(cè)入路安全性、可靠性較高，更有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

本研究針對患者腦組織損傷程度進(jìn)行了探討，選擇血清NSE和S100β作為腦組織損傷因子進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示，2組術(shù)后1 d的血清NSE和S100β水平均較術(shù)前升高，說明手術(shù)對患者腦組織造成了一定損傷，但觀察組低于對照組，則表明眶上外側(cè)入路對大腦損傷較小。分析原因認(rèn)為，眶上外側(cè)入路具有較好的微創(chuàng)效果，腦組織暴露相對較少，受到的牽拉損傷也較小[14]。術(shù)后3個(gè)月，本研究使用GOS評分對預(yù)后進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)觀察組的疾病轉(zhuǎn)歸情況明顯好于對照組，表明眶上外側(cè)入路預(yù)后效果好且安全性高，可替代翼點(diǎn)入路在臨床應(yīng)用。

眶上外側(cè)入路適宜于Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級的患者，Ⅳ、Ⅴ級的患者本身病情較為嚴(yán)重，常合并大的腦內(nèi)血腫甚至破入腦室，腦組織腫脹導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，多數(shù)預(yù)后不良[15]。術(shù)中腦組織腫脹明顯影響動脈瘤暴露，必要時(shí)需去骨瓣減壓，以緩解高顱壓危象，因此優(yōu)先考慮翼點(diǎn)入路，甚至擴(kuò)大以達(dá)到手術(shù)效果，因此本研究排除了Ⅳ、Ⅴ級患者[16]。

綜上所述，與翼點(diǎn)入路夾閉前循環(huán)動脈瘤比較，眶上外側(cè)入路可明顯縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少手術(shù)損傷和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有較好的預(yù)后，適宜于Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級的患者，可作為翼點(diǎn)入路的替代方案在臨床推廣，但同時(shí)也應(yīng)注意對并發(fā)癥的預(yù)防。