羅文文,羅文姿,劉志麗,胡 斌,寧 庚,靳彥濤,楊 莉
良性前列腺增生(BPH)是中老年男性的常見、多發(fā)疾病,50歲以上男性發(fā)生BPH的比例隨年齡增加逐年上升,60~69歲發(fā)病率超過50%,70~89歲達90%[1]。隨著我國老齡化的進展,近年來BPH的發(fā)病率也逐漸增高。目前,臨床以經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)作為治療前列腺體積≤80 ml BPH患者的金標準[2]。有文獻指出,TURP操作過程中所使用的椎管內(nèi)麻醉無法徹底消除內(nèi)臟牽拉反射所引起的自主神經(jīng)活動[3],因此術(shù)中或需要合并使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。咪達唑侖是外科手術(shù)常見的鎮(zhèn)靜或誘導睡眠藥物,具有典型的苯二氮卓類藥物活性;右美托咪定則屬于高選擇性α2腎上腺素受體激動劑,具有高效鎮(zhèn)靜與催眠作用[4]?;诖?,本研究選取60例擬行TURP的老年患者作為研究對象,以探究右美托咪定與咪達唑侖鎮(zhèn)靜對老年TURP患者的影響,現(xiàn)具體報告如下。
1.1一般資料 納入2017年12月—2018年5月唐山市工人醫(yī)院收治的60例擬行TURP的老年患者作為研究對象。①納入標準:均為擇期TURP患者;年齡>65歲;體重指數(shù)(BMI)為18~25 kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級者;所有患者均知情同意;本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。②排除標準:嚴重器官功能障礙者;術(shù)前使用其他鎮(zhèn)靜藥物者;既往精神、神經(jīng)疾病史者;嚴重視聽功能缺陷、認知功能障礙者;其他急性、慢性感染者;有明確本組藥物使用禁忌者。根據(jù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物分為右美托咪定組和咪達唑侖組,每組30例。右美托咪定組年齡66~79(71.09±6.96)歲;BMI為18~25(23.14±2.18)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級11例,Ⅱ級19例。咪達唑侖組年齡66~79(70.78±6.11)歲;BMI為18~25(22.89±3.14)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級9例,Ⅱ級21例。2組的年齡、BMI、ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法 2組均行TURP治療,患者入室后均行生命體征監(jiān)測,采用腦電雙頻指數(shù)(BIS)檢測儀(美國柯惠醫(yī)療器材制造公司)檢測患者BIS,建立上肢靜脈通路。由麻醉醫(yī)師實施腰硬聯(lián)合阻滯麻醉,穿刺點為腰椎3~4椎間隙,根據(jù)患者年齡、體重經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔予以布比卡因8~12 ml,穩(wěn)定阻滯平面達到胸椎第8椎體平面。右美托咪定組予以右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格:2 ml∶0.2 mg,批準文號:國藥準字H20110085)鎮(zhèn)靜,生理鹽水稀釋至200 μg/20 ml泵注10 min后,以0.1 mg/(kg·h)持續(xù)泵注。咪達唑侖組予以咪達唑侖(浙江九旭藥業(yè)有限公司,規(guī)格:1 ml∶5 mg,批準文號:國藥準字H20113433)鎮(zhèn)靜,生理鹽水稀釋至10 mg/20 ml泵注10 min后,0.1 mg/(kg·h)持續(xù)泵注。2組均于術(shù)前10 min停藥。
1.3觀察指標 觀察給藥前、給藥10 min、手術(shù)結(jié)束時2組的鎮(zhèn)靜效果:BIS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分,應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標:心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、腎上腺素(E),炎癥相關(guān)指標:C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α);術(shù)前、術(shù)后24 h評估2組的疼痛介質(zhì):前列腺素E2(PGE2)、血清P物質(zhì)(SP)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)。
1.4評估方法 給藥前、給藥10min、手術(shù)結(jié)束時BIS、HR、MAP、SpO2均由術(shù)中BIS監(jiān)測儀及生命體征監(jiān)護儀進行評估;Ramsay鎮(zhèn)靜評分為1~6分,其中1分煩躁不安,2分清醒、安靜合作,3分嗜睡、對指令反應(yīng)敏捷,4分淺睡眠狀態(tài)、可迅速喚醒,5分入睡、對呼叫反應(yīng)遲鈍,6分深睡、對呼叫無反應(yīng)[5]。采集給藥前、給藥10 min、手術(shù)結(jié)束時患者靜脈血,采用ELISA法測定血清E、CRP、TNF-α水平;采集術(shù)前、術(shù)后24 h的患者外周靜脈血,采用ELISA法測定PGE2、SP、CGRP水平。
2.1鎮(zhèn)靜效果比較 給藥前、給藥10 min和手術(shù)結(jié)束時,2組BIS均呈下降趨勢(P<0.01),但2組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);BIS不存在不同鎮(zhèn)靜藥與時間的交互效應(yīng)(P>0.05)。給藥前、給藥10 min和手術(shù)結(jié)束時,2組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均呈先升后降趨勢(P<0.05);給藥10 min時,右美托咪定組Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于咪達唑侖組(P<0.01);Ramsay鎮(zhèn)靜評分不存在不同鎮(zhèn)靜藥與時間的交互效應(yīng)(P>0.05)。見表1。
表1 2組老年TURP患者的BIS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較
注:TURP為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),BIS為腦電雙頻指數(shù);與咪達唑侖組比較,bP<0.01
2.2應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標比較 給藥前、給藥10 min、手術(shù)結(jié)束時,2組內(nèi)不同時間點HR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);手術(shù)結(jié)束時,右美托咪定組的HR低于咪達唑侖組(P<0.01);HR存在不同鎮(zhèn)靜藥與時間的交互效應(yīng)(P<0.05)。給藥前、給藥10 min、手術(shù)結(jié)束時,2組MAP均呈下降趨勢(P<0.01),2組內(nèi)不同時間點SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),且2組間MAP、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);MAP、SpO2均不存在不同鎮(zhèn)靜藥與時間的交互效應(yīng)(P>0.05)。給藥前、給藥10 min、手術(shù)結(jié)束時,2組血清E水平均呈上升趨勢(P<0.01);給藥10 min、手術(shù)結(jié)束時,右美托咪定組血清E水平低于咪達唑侖組(P<0.05或P<0.01);血清E存在不同鎮(zhèn)靜藥與時間的交互效應(yīng)(P<0.01)。見表2。
表2 2組老年TURP患者的HR、MAP、SpO2以及血清E水平比較
注:TURP為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),HR為心率,MAP為平均動脈壓,SpO2為血氧飽和度,E為腎上腺素;與咪達唑侖組比較,aP<0.05,bP<0.01
2.3炎癥相關(guān)指標比較 給藥前、給藥10 min、手術(shù)結(jié)束時,2組血清CRP、TNF-α水平均呈上升趨勢(P<0.01);給藥10 min、手術(shù)結(jié)束時,右美托咪定組血清CRP、TNF-α水平均低于咪達唑侖組(P<0.05或P<0.01);血清CRP、TNF-α存在不同鎮(zhèn)靜藥與時間的交互效應(yīng)(P<0.01)。見表3。
表3 2組老年TURP患者的血清CRP和TNF-α水平比較
注:TURP為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),CRP為C反應(yīng)蛋白,TNF-α為腫瘤壞死因子-α;與咪達唑侖組比較,aP<0.05,bP<0.01
2.4疼痛介質(zhì)比較 術(shù)后24 h,2組PGE2、SP、CGRP水平均高于術(shù)前,且右美托咪定組增幅小于咪達唑侖組(P<0.05或P<0.01)。見表4。
表4 2組老年TURP患者的PGE2、SP、CGRP水平比較
注:TURP為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),PGE2為前列腺素E2,SP為血清P物質(zhì),CGRP為降鈣素基因相關(guān)肽;與術(shù)前比較,aP<0.05;與咪達唑侖組比較,aP<0.05,bP<0.01
由于老年患者常伴有各種合并癥,機體各臟器功能和代償能力均有不同程度的衰退,因而對麻醉和手術(shù)的耐受性較低,術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)明顯[6],故手術(shù)過程中保證患者充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)有利于手術(shù)順利進行和術(shù)后恢復。由于腰硬聯(lián)合麻醉屬于局部麻醉,因此合理使用鎮(zhèn)靜藥物有利于減輕患者負性情緒。右美托咪定作為新型鎮(zhèn)靜藥,已有部分研究比較其與臨床常用鎮(zhèn)靜藥的優(yōu)劣。常宏[7]的研究顯示,右美托咪定和咪達唑侖用于腰硬聯(lián)合麻醉均可緩解患者緊張、焦慮情緒,而右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜效果更好,但需注意其對HR的減慢作用。楊艷超等[8]學者的研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉可以降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),減少不良反應(yīng)的發(fā)生率、提高患者壓力痛閾值和滿意度。但既往文獻中,右美托咪定和咪達唑侖在TURP中的對照研究鮮見,故本研究從此入手,以改善老年TURP患者的鎮(zhèn)靜效果和安全性。
BIS是對患者腦電圖頻率、功率和諧波的綜合評價,可連續(xù)監(jiān)測大腦皮層功能狀況,是評估鎮(zhèn)靜深度較為敏感和準確的指標,客觀性強[9]。而Ramsay鎮(zhèn)靜評分具有易操作、可靠和良好的指示性,是較主觀的指標,與BIS有良好的相關(guān)性[10],可有效反映鎮(zhèn)靜效果。本研究結(jié)果顯示,給藥前、給藥10 min和手術(shù)結(jié)束時,2組BIS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分均在手術(shù)要求鎮(zhèn)靜范圍內(nèi),這說明右美托咪定和咪達唑侖均有較好的鎮(zhèn)靜效果。各時間點2組間比較,BIS差異不大,但右美托咪定組在給藥10 min時Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于咪達唑侖組,表示右美托咪定鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于咪達唑侖。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑,主要作用于藍斑,可有效抑制神經(jīng)元放電,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)[11]。而咪達唑侖作為γ氨基丁酸受體激動藥也有良好鎮(zhèn)靜效果,但其鎮(zhèn)痛效果有限,推測這可能是導致二者鎮(zhèn)靜效果差異的原因。同時,右美托咪定在鎮(zhèn)靜時可產(chǎn)生自然非動眼睡眠,用藥后處于睡眠狀態(tài)的患者易被喚醒,刺激停止后又可快速進入睡眠狀態(tài),且其半衰期只有2 h,因此鎮(zhèn)靜效果的可逆性良好[12]。
優(yōu)良的麻醉藥物應(yīng)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗交感作用,且無呼吸抑制作用[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),2組術(shù)中SpO2、MAP均較穩(wěn)定,未發(fā)生呼吸抑制和較大的血壓波動,但2組的HR比較差異顯著,右美托咪定組HR水平呈持續(xù)下降趨勢,手術(shù)結(jié)束時右美托咪定組HR水平顯著低于咪達唑侖組,提示右美托咪定對老年TURP患者的HR有抑制作用。血清E是反映患者應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)的有效指標[14]。本研究數(shù)據(jù)顯示,給藥后2組血清E均呈持續(xù)上升趨勢,但咪達唑侖組血清E增幅水平明顯大于右美托咪定組,這表示右美托咪定能更有效地控制老年TURP患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)作為有創(chuàng)治療方法,會導致患者出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng),而炎性因子過度表達會影響其術(shù)后恢復及預后。本研究結(jié)果顯示,給藥前、給藥10 min和手術(shù)結(jié)束時,2組血清CRP、TNF-α水平均呈上升趨勢,但右美托咪定組增幅更小。出現(xiàn)這種結(jié)果,考慮與右美托咪定保護巨噬細胞活力、抑制巨噬細胞過度激活而控制炎癥反應(yīng)有關(guān)[15]。術(shù)后疼痛是手術(shù)最常見的并發(fā)癥,PGE2、SP等均是目前已被報道過的,與疼痛發(fā)生及加劇直接相關(guān)的疼痛介質(zhì)[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),右美托咪定具有減少術(shù)后疼痛介質(zhì)釋放的作用,因此可緩解老年TURP患者的術(shù)后疼痛。右美托咪定能夠激活突觸前膜α2受體而抑制去甲腎上腺素的釋放,終止疼痛信號擴散;刺激脊髓α2受體,調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傷害性信號傳導;作用于藍斑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用;作用于脊髓背角,抑制由周圍Aδ和C纖維刺激產(chǎn)生的傷害神經(jīng)元激動,同時抑制了傷害性神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)的釋放[17]。
綜上所述,右美托咪定對老年TURP患者的鎮(zhèn)靜、抗應(yīng)激反應(yīng)效果均優(yōu)于咪達唑侖,且能更好地控制術(shù)中炎癥反應(yīng)和術(shù)后疼痛介質(zhì)分泌。但右美托咪定可抑制患者HR,因此術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測患者HR變化,對有傳導阻滯、心律失常等患者慎用。