魏榮富，陳曉萍，易曉芹

真菌是自然界廣泛分布的條件致病菌，常寄生于人體皮膚和黏膜等部位，在維持女性生殖道菌群平衡和自凈過程中具有重要作用，但妊娠、創(chuàng)傷或口服避孕藥等因素導致機體抵抗力下降或菌群失調時可大量增殖并引起感染[1-3]。生殖道真菌感染早期缺少典型癥狀，但隨病情進展可導致宮內感染，甚至誘發(fā)早產或不孕等嚴重并發(fā)癥，損傷患者身心健康[4]。目前，臨床對生殖道真菌感染的診斷和治療多根據常規(guī)檢查和既往經驗，且部分患者常在藥店自行購買藥物，導致抗真菌治療存在一定盲目性，不僅治療效果欠理想，不規(guī)范用藥還導致真菌耐藥性逐漸增加，體外分離培養(yǎng)和藥敏試驗有利于辨別病原菌類型和組成特點，同時評估其耐藥情況，為臨床合理用藥提供準確參考依據，有利于促進育齡期女性生殖健康，并降低妊娠風險[5-6]。本研究主要對育齡期婦女生殖道真菌感染情況進行調查和藥敏分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—12月都江堰市人民醫(yī)院就診的育齡期女性患者473例，年齡20～45(29.14±6.35)歲，本研究已經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準并取得所有患者知情同意。

1.2研究方法 外陰常規(guī)消毒后采用窺陰器擴張陰道并充分暴露宮頸，將宮頸拭子插入宮頸2 cm處輕旋30 s取出送檢，然后采用無菌棉拭子于后穹窿處收集陰道分泌物并送檢，所有分泌物標本均分區(qū)劃線接種于沙堡弱培養(yǎng)基(英國Oxiod公司)，30℃恒溫培養(yǎng)24～72 h后進行涂片和革蘭染色，鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌孢子或菌絲者取典型菌落接種到科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基(鄭州博賽科技有限公司)進行鑒定，無法鑒別者再采用ATB Expression細菌鑒定儀及配套的ID32C真菌鑒定卡(法國生物梅里埃公司)進行鑒定，然后采用配套的ATB Fungus 3藥敏試驗卡進行耐藥性分析，其中含有5種獨立抗真菌藥物兩性霉素B(AMB)、氟康唑(FCA)、伊曲康唑(ITR)、伏立康唑(VRC)及5-氟胞嘧啶(5-FC)，所有操作和結果判定均嚴格按照說明書要求完成，采用白色念珠菌(ATCC 90028)質控對照菌株。根據有無真菌感染將患者分為感染組和未感染組，收集2組一般資料、現(xiàn)病史及既往史等臨床資料，并分析影響育齡期婦女發(fā)生生殖道真菌感染的相關危險因素。

2 結果

2.1育齡期婦女生殖道真菌感染發(fā)生率及病原菌構成 在473例患者宮頸和陰道分泌物中培養(yǎng)出真菌者128例，感染率為27.06%。在128例真菌感染患者中共檢出真菌135株，有7例患者同時感染2種真菌，其中最常見的病原菌為白色念珠菌67株(49.63%)，其次為光滑念珠菌25株(18.52%)和熱帶念珠菌17株(12.59%)。見表1。

表1 育齡期婦女生殖道真菌感染病原菌構成

2.2育齡期婦女生殖道真菌感染病原菌耐藥率分析 藥敏試驗顯示，育齡期婦女生殖道真菌感染的病原菌均存在一定耐藥性，其中熱帶念珠菌耐藥率最高，其次分別為光滑念珠菌和克柔念珠菌，5種抗真菌藥物中ITR耐藥率最高，其余依次為FCA、VRC、5-FC及AMB。見表2。

2.3育齡期婦女生殖道真菌感染發(fā)生的單因素分析 單因素分析結果顯示，感染組和未感染組的受教育程度、月均收入、人流史、糖尿病、免疫性疾病、月經不規(guī)律、性伴侶數量、經期性生活以及坐浴比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.4育齡期婦女生殖道真菌感染發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，受教育程度初中及以下、月均收入<3000元、糖尿病、月經不規(guī)律、性伴侶數量≥2個及經期性生活是育齡期婦女生殖道真菌感染發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表2 育齡期婦女生殖道真菌感染病原菌耐藥率分析[株(%)]

注：AMB為兩性霉素B，F(xiàn)CA為氟康唑，ITR為伊曲康唑，VRC為伏立康唑，5-FC為5-氟胞嘧啶

表3 473例育齡期婦女生殖道真菌感染發(fā)生的單因素分析

表4 473例育齡期婦女生殖道真菌感染發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

女性生殖道感染病原菌包括細菌、真菌、病毒及原蟲等，隨著各種影響機體免疫功能藥物和技術的廣泛應用，生殖道真菌感染發(fā)病率呈明顯上升趨勢。有相關文獻報道，50%～75%的育齡期婦女具有念珠菌性陰道炎病史，且40%～50%患者可再次發(fā)作[7-8]。近年來由于女性健康觀念改變和優(yōu)生優(yōu)育意識增強，育齡期生殖道病原微生物檢查的開展也明顯增加，為早期發(fā)現(xiàn)和治療創(chuàng)造了有利條件，但由于隱性感染和潛伏期等因素影響，仍可能危害患者生殖道健康，因此有必要進一步強化臨床檢驗，促進生殖道真菌感染防治工作規(guī)范發(fā)展[9]。

本研究在473例患者中檢出生殖道真菌感染者128例，感染率為27.06%，較趙德軍等[10]報道結果偏低，其原因除樣本地區(qū)差異外，還可能與本研究納入的患者為20～45歲育齡期女性有關，育齡期女性不僅基礎健康狀況良好，且對生殖道感染重視程度較高，良好的個人衛(wèi)生習慣和生殖健康意識均有利于減少真菌感染發(fā)生。分離培養(yǎng)結果顯示，135株病原菌中白色念珠菌感染率最高為49.63%，其次為光滑念珠菌、熱帶念珠菌和克柔念珠菌，占比分別為18.52%、12.59%和5.93%。表明育齡期婦女生殖道真菌感染病原菌分布廣泛，但白色念珠菌構成比較既往文獻報道明顯降低[11-12]，其原因可能與近年來唑類抗真菌藥物的普遍應用有關。同時本研究藥敏試驗分析結果顯示，所檢病原菌對5種抗真菌藥物均存在一定程度耐藥性，其中以熱帶念珠菌耐藥率最高，對ITR、FCA和VRC耐藥率分別達58.82%、47.06%和29.41%，其次分別為光滑念珠菌和克柔念珠菌，而白色念珠菌耐藥率相對較低，表明不同病原菌對抗真菌藥物耐藥性存在較大差異，這可能是經驗性抗真菌治療效果欠理想的重要原因，提示病原菌分離培養(yǎng)和藥敏試驗對合理用藥具有重要作用。另外本研究所用5種抗真菌藥物中ITR耐藥率最高(19.26%)，其余依次為FCA(14.81%)、VRC(10.37%)、5-FC(3.70%)以及AMB(0.74%)，顯示5-FC和AMB耐藥率相對較低，其原因與唑類抗真菌藥物的長期不合理應用關系極為密切[13]，這進一步限制了臨床抗真菌藥物的選擇范圍，因此除促進抗真菌藥物的應用規(guī)范化外，積極探討育齡期婦女生殖道真菌感染的危險因素并進行針對性預防也具有重要臨床意義。

本研究采用多因素Logistic回歸分析顯示，受教育程度初中及以下、月均收入<3000元、糖尿病、月經不規(guī)律、性伴侶數量≥2個及經期性生活是育齡期婦女生殖道真菌感染發(fā)生的獨立危險因素，這與既往文獻報道的女性生殖道感染危險因素相近[14-16]。其中受教育程度初中及以下和月均收入<3000元均可能導致患者對自我健康關注度降低，不僅缺少相應醫(yī)療衛(wèi)生資源，同時也缺乏生殖健康相關知識，因而更易暴露于病原菌并造成感染，可見加強健康知識宣教以及基礎醫(yī)療衛(wèi)生資源建設是防止女性生殖道真菌感染的有效措施[17]。糖尿病患者因自身免疫功能減退，感染致病菌風險較高，而長期抗菌治療又容易造成機體菌群失衡，使真菌侵襲和感染機會增加[18]，故需積極進行降糖治療并嚴格限制抗生素的不合理應用。月經不規(guī)律者因陰道持續(xù)性不規(guī)則流血，導致陰部潮濕，為病原菌滋生和感染創(chuàng)造了有利條件，而經期性生活可進一步增加病原菌傳播和感染發(fā)生風險，因此除對引起月經不調的基礎疾病進行積極干預外，減少經期性生活對防止感染發(fā)生也具有積極作用[19]。龍娜等[20]研究認為，性伙伴數量增加可明顯提升女性生殖道感染發(fā)生概率，其原因為多種病原菌可通過性行為傳播。本研究中性伴侶數量≥2個是育齡期婦女生殖道真菌感染的重要危險因素，其OR值高達3.466，故保持健康性生活方式是防止感染發(fā)生的有效措施。

綜上所述，育齡期婦女生殖道真菌感染發(fā)生率較高，病原菌種類分布廣泛且對抗真菌藥物均存在一定程度耐藥性。因此，在臨床上除積極實施病原菌分離培養(yǎng)和藥敏試驗外，針對生殖道真菌感染的危險因素進行合理預防也極為重要。