魏榮富，陳曉萍，易曉芹

真菌是自然界廣泛分布的條件致病菌，常寄生于人體皮膚和黏膜等部位，在維持女性生殖道菌群平衡和自凈過程中具有重要作用，但妊娠、創(chuàng)傷或口服避孕藥等因素導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降或菌群失調(diào)時可大量增殖并引起感染[1-3]。生殖道真菌感染早期缺少典型癥狀，但隨病情進(jìn)展可導(dǎo)致宮內(nèi)感染，甚至誘發(fā)早產(chǎn)或不孕等嚴(yán)重并發(fā)癥，損傷患者身心健康[4]。目前，臨床對生殖道真菌感染的診斷和治療多根據(jù)常規(guī)檢查和既往經(jīng)驗，且部分患者常在藥店自行購買藥物，導(dǎo)致抗真菌治療存在一定盲目性，不僅治療效果欠理想，不規(guī)范用藥還導(dǎo)致真菌耐藥性逐漸增加，體外分離培養(yǎng)和藥敏試驗有利于辨別病原菌類型和組成特點(diǎn)，同時評估其耐藥情況，為臨床合理用藥提供準(zhǔn)確參考依據(jù)，有利于促進(jìn)育齡期女性生殖健康，并降低妊娠風(fēng)險[5-6]。本研究主要對育齡期婦女生殖道真菌感染情況進(jìn)行調(diào)查和藥敏分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—12月都江堰市人民醫(yī)院就診的育齡期女性患者473例，年齡20～45(29.14±6.35)歲，本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并取得所有患者知情同意。

1.2研究方法 外陰常規(guī)消毒后采用窺陰器擴(kuò)張陰道并充分暴露宮頸，將宮頸拭子插入宮頸2 cm處輕旋30 s取出送檢，然后采用無菌棉拭子于后穹窿處收集陰道分泌物并送檢，所有分泌物標(biāo)本均分區(qū)劃線接種于沙堡弱培養(yǎng)基(英國Oxiod公司)，30℃恒溫培養(yǎng)24～72 h后進(jìn)行涂片和革蘭染色，鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌孢子或菌絲者取典型菌落接種到科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基(鄭州博賽科技有限公司)進(jìn)行鑒定，無法鑒別者再采用ATB Expression細(xì)菌鑒定儀及配套的ID32C真菌鑒定卡(法國生物梅里埃公司)進(jìn)行鑒定，然后采用配套的ATB Fungus 3藥敏試驗卡進(jìn)行耐藥性分析，其中含有5種獨(dú)立抗真菌藥物兩性霉素B(AMB)、氟康唑(FCA)、伊曲康唑(ITR)、伏立康唑(VRC)及5-氟胞嘧啶(5-FC)，所有操作和結(jié)果判定均嚴(yán)格按照說明書要求完成，采用白色念珠菌(ATCC 90028)質(zhì)控對照菌株。根據(jù)有無真菌感染將患者分為感染組和未感染組，收集2組一般資料、現(xiàn)病史及既往史等臨床資料，并分析影響育齡期婦女發(fā)生生殖道真菌感染的相關(guān)危險因素。

2 結(jié)果

2.1育齡期婦女生殖道真菌感染發(fā)生率及病原菌構(gòu)成 在473例患者宮頸和陰道分泌物中培養(yǎng)出真菌者128例，感染率為27.06%。在128例真菌感染患者中共檢出真菌135株，有7例患者同時感染2種真菌，其中最常見的病原菌為白色念珠菌67株(49.63%)，其次為光滑念珠菌25株(18.52%)和熱帶念珠菌17株(12.59%)。見表1。

表1 育齡期婦女生殖道真菌感染病原菌構(gòu)成

2.2育齡期婦女生殖道真菌感染病原菌耐藥率分析 藥敏試驗顯示，育齡期婦女生殖道真菌感染的病原菌均存在一定耐藥性，其中熱帶念珠菌耐藥率最高，其次分別為光滑念珠菌和克柔念珠菌，5種抗真菌藥物中ITR耐藥率最高，其余依次為FCA、VRC、5-FC及AMB。見表2。

2.3育齡期婦女生殖道真菌感染發(fā)生的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，感染組和未感染組的受教育程度、月均收入、人流史、糖尿病、免疫性疾病、月經(jīng)不規(guī)律、性伴侶數(shù)量、經(jīng)期性生活以及坐浴比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.4育齡期婦女生殖道真菌感染發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，受教育程度初中及以下、月均收入<3000元、糖尿病、月經(jīng)不規(guī)律、性伴侶數(shù)量≥2個及經(jīng)期性生活是育齡期婦女生殖道真菌感染發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表2 育齡期婦女生殖道真菌感染病原菌耐藥率分析[株(%)]

注：AMB為兩性霉素B，F(xiàn)CA為氟康唑，ITR為伊曲康唑，VRC為伏立康唑，5-FC為5-氟胞嘧啶

表3 473例育齡期婦女生殖道真菌感染發(fā)生的單因素分析

表4 473例育齡期婦女生殖道真菌感染發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

女性生殖道感染病原菌包括細(xì)菌、真菌、病毒及原蟲等，隨著各種影響機(jī)體免疫功能藥物和技術(shù)的廣泛應(yīng)用，生殖道真菌感染發(fā)病率呈明顯上升趨勢。有相關(guān)文獻(xiàn)報道，50%～75%的育齡期婦女具有念珠菌性陰道炎病史，且40%～50%患者可再次發(fā)作[7-8]。近年來由于女性健康觀念改變和優(yōu)生優(yōu)育意識增強(qiáng)，育齡期生殖道病原微生物檢查的開展也明顯增加，為早期發(fā)現(xiàn)和治療創(chuàng)造了有利條件，但由于隱性感染和潛伏期等因素影響，仍可能危害患者生殖道健康，因此有必要進(jìn)一步強(qiáng)化臨床檢驗，促進(jìn)生殖道真菌感染防治工作規(guī)范發(fā)展[9]。

本研究在473例患者中檢出生殖道真菌感染者128例，感染率為27.06%，較趙德軍等[10]報道結(jié)果偏低，其原因除樣本地區(qū)差異外，還可能與本研究納入的患者為20～45歲育齡期女性有關(guān)，育齡期女性不僅基礎(chǔ)健康狀況良好，且對生殖道感染重視程度較高，良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣和生殖健康意識均有利于減少真菌感染發(fā)生。分離培養(yǎng)結(jié)果顯示，135株病原菌中白色念珠菌感染率最高為49.63%，其次為光滑念珠菌、熱帶念珠菌和克柔念珠菌，占比分別為18.52%、12.59%和5.93%。表明育齡期婦女生殖道真菌感染病原菌分布廣泛，但白色念珠菌構(gòu)成比較既往文獻(xiàn)報道明顯降低[11-12]，其原因可能與近年來唑類抗真菌藥物的普遍應(yīng)用有關(guān)。同時本研究藥敏試驗分析結(jié)果顯示，所檢病原菌對5種抗真菌藥物均存在一定程度耐藥性，其中以熱帶念珠菌耐藥率最高，對ITR、FCA和VRC耐藥率分別達(dá)58.82%、47.06%和29.41%，其次分別為光滑念珠菌和克柔念珠菌，而白色念珠菌耐藥率相對較低，表明不同病原菌對抗真菌藥物耐藥性存在較大差異，這可能是經(jīng)驗性抗真菌治療效果欠理想的重要原因，提示病原菌分離培養(yǎng)和藥敏試驗對合理用藥具有重要作用。另外本研究所用5種抗真菌藥物中ITR耐藥率最高(19.26%)，其余依次為FCA(14.81%)、VRC(10.37%)、5-FC(3.70%)以及AMB(0.74%)，顯示5-FC和AMB耐藥率相對較低，其原因與唑類抗真菌藥物的長期不合理應(yīng)用關(guān)系極為密切[13]，這進(jìn)一步限制了臨床抗真菌藥物的選擇范圍，因此除促進(jìn)抗真菌藥物的應(yīng)用規(guī)范化外，積極探討育齡期婦女生殖道真菌感染的危險因素并進(jìn)行針對性預(yù)防也具有重要臨床意義。

本研究采用多因素Logistic回歸分析顯示，受教育程度初中及以下、月均收入<3000元、糖尿病、月經(jīng)不規(guī)律、性伴侶數(shù)量≥2個及經(jīng)期性生活是育齡期婦女生殖道真菌感染發(fā)生的獨(dú)立危險因素，這與既往文獻(xiàn)報道的女性生殖道感染危險因素相近[14-16]。其中受教育程度初中及以下和月均收入<3000元均可能導(dǎo)致患者對自我健康關(guān)注度降低，不僅缺少相應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，同時也缺乏生殖健康相關(guān)知識，因而更易暴露于病原菌并造成感染，可見加強(qiáng)健康知識宣教以及基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生資源建設(shè)是防止女性生殖道真菌感染的有效措施[17]。糖尿病患者因自身免疫功能減退，感染致病菌風(fēng)險較高，而長期抗菌治療又容易造成機(jī)體菌群失衡，使真菌侵襲和感染機(jī)會增加[18]，故需積極進(jìn)行降糖治療并嚴(yán)格限制抗生素的不合理應(yīng)用。月經(jīng)不規(guī)律者因陰道持續(xù)性不規(guī)則流血，導(dǎo)致陰部潮濕，為病原菌滋生和感染創(chuàng)造了有利條件，而經(jīng)期性生活可進(jìn)一步增加病原菌傳播和感染發(fā)生風(fēng)險，因此除對引起月經(jīng)不調(diào)的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行積極干預(yù)外，減少經(jīng)期性生活對防止感染發(fā)生也具有積極作用[19]。龍娜等[20]研究認(rèn)為，性伙伴數(shù)量增加可明顯提升女性生殖道感染發(fā)生概率，其原因為多種病原菌可通過性行為傳播。本研究中性伴侶數(shù)量≥2個是育齡期婦女生殖道真菌感染的重要危險因素，其OR值高達(dá)3.466，故保持健康性生活方式是防止感染發(fā)生的有效措施。

綜上所述，育齡期婦女生殖道真菌感染發(fā)生率較高，病原菌種類分布廣泛且對抗真菌藥物均存在一定程度耐藥性。因此，在臨床上除積極實施病原菌分離培養(yǎng)和藥敏試驗外，針對生殖道真菌感染的危險因素進(jìn)行合理預(yù)防也極為重要。