李 花，許 濟(jì)

腦梗死系神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，致殘率及病死率高，且隨著人們生活方式的改變及人口老齡化的加重，其發(fā)病率逐年升高，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。已有研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化可引起血管壁和血液成分變化，是急性腦梗死發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[2]。而長期高脂血癥也可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，關(guān)于急性腦梗死患者血脂異常的影響報(bào)道也較為多見[3-4]。目前，通過外科手術(shù)及血管介入治療腦梗死的方案已基本成熟，而對于不具手術(shù)指征的老年患者能否采用藥物保守治療，從而起到延緩甚至逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈粥樣硬化的作用已成為臨床研究的熱點(diǎn)。他汀類藥物是一種選擇性抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶藥物，可通過調(diào)血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用預(yù)防心腦血管疾病[5]。前列地爾是一種治療心腦血管疾病的新型藥物，其主要成分為前列腺素E1脂微球載體制劑，具有擴(kuò)張血管平滑肌及抑制血小板激活的作用，同時(shí)具有靶向血管分布優(yōu)勢，可通過延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展使急性腦梗死患者獲益[6]。本研究旨在探討前列地爾聯(lián)合阿托伐他汀治療對老年急性腦梗死患者血脂水平及頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2019年12月我院收治的120例老年急性腦梗死患者為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI確診急性腦梗死，行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查提示頸動(dòng)脈有粥樣硬化斑塊；發(fā)病時(shí)間<48 h；年齡>60歲；患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：近2個(gè)月內(nèi)服用過降脂藥物；合并肝、腎、造血系統(tǒng)障礙疾病或自身免疫系統(tǒng)疾??；合并周圍血管疾病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肝纖維化、關(guān)節(jié)炎或近期嚴(yán)重感染；嚴(yán)重癡呆等精神疾病患者；治療依從性差，不能在試驗(yàn)期間堅(jiān)持用藥者。根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對照組，每組60例。2組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組老年急性腦梗死患者的基線資料比較

注：對照組給予阿托伐他汀治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合前列地爾治療

1.2方法 2組均戒煙戒酒，低鹽低脂飲食，并根據(jù)其基礎(chǔ)疾病給予降血壓、控制血糖、抗血小板聚集、清除自由基、保護(hù)線粒體等常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括阿司匹林、依達(dá)拉奉、丁苯酞注射液等。對照組在此基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg晚飯后口服，1/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合前列地爾(本溪恒康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093174)10 μg靜脈注射，1/d。2組療程均為2周。

1.3觀察指標(biāo) ①采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分評價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，分值越高，缺損程度越重[7]；采用改良Rankin量表(mRS)評分評價(jià)神經(jīng)功能殘障程度，分值越高，殘障程度越嚴(yán)重[8]。②晨起采集患者空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心15 min，取上清置于-80℃冰箱中保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。③采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血脂水平，包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。④采用飛利浦IPIQ7C型彩色多普勒超聲儀進(jìn)行超聲檢查，頻率7～10 MHz，患者取仰臥位，充分暴露頸部，用L12-3探頭自頸動(dòng)脈起始部沿血管走形，自下而上掃描雙側(cè)頸總動(dòng)脈及其支路，測量雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)；采用改良Crous法測量各個(gè)孤立的粥樣斑塊最大厚度，取其和值作為斑塊總積分；測量各個(gè)斑塊的3條直徑，將數(shù)值最大的2條作為長和寬，取其乘積作為斑塊面積。⑤采用全自動(dòng)生化分析儀檢測腎功能指標(biāo)，包括血尿素氮(BUN)和血肌酐(SCr)；采用放射免疫法檢測24 h尿蛋白定量(24 h-Upro)。

2 結(jié)果

2.1神經(jīng)功能評分及hs-CRP水平比較 治療前，2組NIHSS評分、mRS評分及hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組NIHSS評分、mRS評分及hs-CRP水平較治療前得到顯著改善，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2血脂水平比較 治療前，2組TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組HDL-C水平略有上升，但與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組TC、TG、LDL-C水平較治療前得到顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組老年急性腦梗死患者治療前后神經(jīng)功能評分及hs-CRP水平比較

注：對照組給予阿托伐他汀治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合前列地爾治療；NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，mRS為改良Rankin量表，hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

表3 2組老年急性腦梗死患者血脂水平比較

注：對照組給予阿托伐他汀治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合前列地爾治療；TC為總膽固醇，TG為甘油三酯，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.3斑塊總積分、斑塊面積及IMT比較 治療前，2組斑塊總積分、斑塊面積及IMT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組斑塊總積分、斑塊面積及IMT較治療前得到顯著改善，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組老年急性腦梗死患者治療前后斑塊總積分、斑塊面積及IMT比較

注：對照組給予阿托伐他汀治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合前列地爾治療；IMT為頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.4尿蛋白和腎功能指標(biāo)比較 治療前，2組的24 h-Upro、BUN、SCr水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組24 h-Upro、BUN、SCr水平較治療前均得到顯著改善，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組老年急性腦梗死患者治療前后尿蛋白和腎功能指標(biāo)比較

注：對照組給予阿托伐他汀治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合前列地爾治療；BUN為血尿素氮，SCr為血肌酐，24 h-Upro為24 h尿蛋白定量；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.5不良反應(yīng)情況比較 在治療過程中，2組均未出現(xiàn)腹痛、腹瀉、肌肉疼痛等不適，也未發(fā)生腦血管事件。僅觀察組出現(xiàn)疼痛1例，對照組出現(xiàn)惡心2例，無須特殊處理均可自行緩解。

3 討論

急性腦梗死為常見的高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的腦血管疾病，患者預(yù)后差，是導(dǎo)致我國人口死亡的主要因素[9]。已有研究證實(shí)，中老年人群急性腦梗死的發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，致密的結(jié)締纖維組織覆蓋脂質(zhì)核心及壞死碎片可構(gòu)成頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，斑塊破裂后，血小板和纖維素等血液中有形成分黏附、聚集、沉積可引起血栓形成，而血栓脫落形成栓子可阻塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈導(dǎo)致腦梗死[10-11]。同時(shí)，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊也可造成管腔本身狹窄或閉塞，引起灌注區(qū)域內(nèi)血壓下降、血流速度減慢和血液黏度增加，進(jìn)而導(dǎo)致局部腦區(qū)域的供血減少或促進(jìn)局部血栓形成，繼而出現(xiàn)腦梗死癥狀[12-13]。

他汀類藥物是降脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)的一線藥物。阿托伐他汀屬第3代他汀類藥物，可阻斷羥甲基戊二酰輔酶A向甲羥戊酸轉(zhuǎn)化，減少細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成，反饋性刺激細(xì)胞膜表面LDL受體數(shù)量和活性增加，增加血清膽固醇清除率，是一類經(jīng)典和有效的降脂藥物[14-15]。阿托伐他汀除具有降脂作用外，還可抑制血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，改善血管內(nèi)皮功能，防止血栓形成，延緩動(dòng)脈粥樣硬化程度，使斑塊趨于穩(wěn)定，對降低心血管事件也有一定價(jià)值[16-17]。

但近年來有研究指出，阿托伐他汀即使加倍治療劑量，也只能額外提高降脂效果6%～8%，且隨劑量增大，不良反應(yīng)也會(huì)增多[18]。因此，尋找一種能與他汀類藥物聯(lián)合降脂的藥物已成為臨床研究的熱點(diǎn)。前列地爾是一種具有多種生物活性的強(qiáng)擴(kuò)張血管藥物，其有效成分是前列腺素E1，可靶向作用于責(zé)任血管，增加藥物作用時(shí)間，不僅能改善局部缺氧缺血及側(cè)支循環(huán)，還能有效抑制血小板聚集，避免梗死部位出現(xiàn)血栓，減少自由基大量生成，預(yù)防再灌注損傷，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后NIHSS評分、mRS評分、hs-CRP、血脂、IMT、斑塊總積分、斑塊面積顯著低于對照組，提示前列地爾聯(lián)合阿托伐他汀治療可明顯減輕機(jī)體炎癥，改善血脂水平、斑塊性質(zhì)及神經(jīng)功能缺損程度，提高微循環(huán)血管通透性。

此外，還有研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者早期一般都伴有腎臟損傷現(xiàn)象[20]。BUN、SCr是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，其水平隨腎小球?yàn)V過率降低而逐漸升高，可在一定程度上反映腎小球?yàn)V過功能的損傷程度[21]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后24 h-Upro、BUN、SCr顯著低于對照組，提示前列地爾聯(lián)合阿托伐他汀治療還可起到明顯的腎臟保護(hù)作用。分析原因可能為前列地爾能擴(kuò)張腎小球微血管，降低腎小球內(nèi)壓，改善血液高濾過、高壓力及高灌注狀態(tài)，減少尿蛋白，從而起到改善腎臟功能、防止腎小球硬化的作用。另外，2組在研究過程中均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，安全性高。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合阿托伐他汀治療能顯著改善老年急性腦梗死患者的血脂水平及斑塊性質(zhì)，延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化，減輕神經(jīng)缺損程度及腎臟損傷，且安全性高。