(青島大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,山東 青島 266003)

距骨軟骨損傷(OLTs)是在1922年由KAPPIS首次提出，是目前引起踝關(guān)節(jié)疼痛和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及骨關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)原因[1]。踝關(guān)節(jié)扭傷常常伴有OLTs，研究表明約70%的踝關(guān)節(jié)骨折和6.5%～38.0%的踝關(guān)節(jié)扭傷會(huì)引起軟骨損傷[2-3]。OLTs通常需要手術(shù)治療，對(duì)于直徑不超過(guò)10 mm的病變，關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)聯(lián)合微骨折骨髓刺激術(shù)是目前常用的治療方案[4]。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)接受踝關(guān)節(jié)鏡檢查的248例患者統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，其中15.4%的患者需要接受骨髓刺激術(shù)[5]。此外，OLTs患者如果在保守治療4～6周后癥狀仍然沒(méi)有改善，可以考慮應(yīng)用富血小板血漿(PRP)等生物制品進(jìn)行治療，也是治療OLTs的有效選擇之一[6]。PRP是分離提取自體全血的血小板濃縮液，因含有多種生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖分化、透明軟骨基質(zhì)合成、滑膜細(xì)胞分泌透明質(zhì)酸、間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖以及向軟骨細(xì)胞分化作用，從而達(dá)到促進(jìn)軟骨組織再生的作用[7-9]。因此，本文通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析OLTs患者行關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合PRP治療后各項(xiàng)療效指標(biāo)情況，探討該手術(shù)方式的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者T0和T1時(shí)間點(diǎn)踝關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)比較

治療前患者M(jìn)RI檢查均顯示距骨有明顯軟骨缺損和骨髓水腫(圖1A、C)，對(duì)照組和治療組T1時(shí)間點(diǎn)MRI檢查顯示骨髓水腫范圍較治療前明顯減小，軟骨缺損處較治療前有明顯填充(圖1B、D)，兩組患者T0和T1時(shí)間點(diǎn)MRI表現(xiàn)無(wú)明顯差異。

A：對(duì)照組T0時(shí)MRI檢查結(jié)果，箭頭所指為軟骨損傷處；B：對(duì)照組T1時(shí)MRI檢查結(jié)果；C：治療組T0時(shí)MRI檢查結(jié)果，箭頭指向軟骨損傷處；D：治療組T1時(shí)MRI檢查結(jié)果

圖1 兩組患者T0和T1時(shí)間點(diǎn)踝關(guān)節(jié)MRI檢查結(jié)果比較

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分和Kofoed評(píng)分比較

重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析顯示,時(shí)間、分組及時(shí)間與分組的交互作用對(duì)患者術(shù)后VAS評(píng)分均有明顯的影響(F組別=5.153,F時(shí)間=279.747,F時(shí)間*組別=4.179,P<0.05)。與T0時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行比較，治療組患者T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均顯著降低(95%CI=2.50～3.88，95%CI=2.69～4.44，95%CI=3.04～4.83，P<0.05)；與T0時(shí)間點(diǎn)相比，對(duì)照組患者T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分也均顯著降低(95%CI=1.81～2.69，95%CI=2.32～3.31，95%CI=2.54～3.96，P<0.05)。T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)治療組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn),差異均具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.361～12.739,P<0.05)。見(jiàn)表1。

重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析顯示,時(shí)間、分組及時(shí)間與分組的交互作用對(duì)患者術(shù)后Kofoed評(píng)分有明顯影響(F組別=31.375,F時(shí)間=1312.772,F時(shí)間*組別=19.736,P<0.05)。與T0時(shí)間點(diǎn)相比較，治療組患者T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的Kofoed評(píng)分均顯著升高(95%CI=43.29～51.84，95%CI=45.00～52.38，95%CI=46.24～53.76，P<0.05)；與T0時(shí)間點(diǎn)相比，對(duì)照組患者T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的Kofoed評(píng)分也均顯著升高(95%CI=37.45～44.80，95%CI=41.14～48.36，95%CI=42.17～50.33，P<0.05)。T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)治療組Kofoed評(píng)分明顯高于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn),差異均有顯著意義(F=37.955～47.503,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后及組間VAS評(píng)分比較

表2 兩組患者手術(shù)前后及組間Kofeod評(píng)分比較

3 討 論

目前研究表明70%的踝關(guān)節(jié)骨折以及6.5%～38.0%的踝關(guān)節(jié)扭傷會(huì)引起軟骨損傷[2-3]。由于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨組織屬于透明軟骨，本身缺乏充足的血供，因此限制了其修復(fù)和再生能力。軟骨損傷后在愈合過(guò)程中常常導(dǎo)致瘢痕增生，繼發(fā)踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎以及畸形等并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能的喪失。目前OLTs的外科治療有多種方式，包括骨髓刺激治療、自體骨軟骨移植、異體骨移植、自體軟骨細(xì)胞移植、顆粒狀異體骨移植和自體骨移植等。由于目前外科干預(yù)措施方案較多，而且患者的手術(shù)適應(yīng)證也各不相同，因此很難總結(jié)出一套適合所有手術(shù)適應(yīng)證的完整統(tǒng)一的治療方案[10]。但對(duì)于病灶直徑<10 mm，面積<100 mm2，深度<5 mm的軟骨損傷患者，骨髓刺激治療已成為大多數(shù)醫(yī)生的首選[11]。

骨髓刺激治療是一種修復(fù)性手術(shù)，通過(guò)對(duì)軟骨下骨的刺激，促使其骨髓釋放間充質(zhì)干細(xì)胞，填充缺損軟骨，從而促進(jìn)軟骨的生長(zhǎng)，達(dá)到治療目的[12]。YOSHIMURA等[13]對(duì)41例OLTs患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)加骨髓刺激術(shù)，平均隨訪42.5個(gè)月，術(shù)后日本足外科學(xué)會(huì)踝關(guān)節(jié)評(píng)分從平均74分(18～90分)升高到89分(67～100分)，取得了良好的臨床效果。POLAT等[14]對(duì)82例接受踝關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)和骨髓刺激術(shù)治療的OLTs患者進(jìn)行了5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分較術(shù)前明顯升高，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)和骨髓刺激術(shù)治療OLTs可獲得良好的遠(yuǎn)期效果[13-14]。臨床研究結(jié)果顯示，骨髓刺激作為單一方法治療軟骨損傷直徑≥15 mm的患者時(shí)，成功率較小[11]。可能骨髓刺激術(shù)修復(fù)的軟骨因?yàn)楹休^多的纖維組織，耐磨性差，易退化，在生物力學(xué)上遠(yuǎn)不及透明軟骨更具有優(yōu)勢(shì)[15]。

PRP是一種自體濃縮的生長(zhǎng)因子，也是一種炎癥遞質(zhì)混合物，是軟骨修復(fù)的潛在有效成分。此外，PRP中的纖維蛋白原可被激活形成纖維蛋白基質(zhì)，可以填充損傷處軟骨，從而減輕滑膜的炎癥反應(yīng)，是臨床上治療軟骨損傷的輔助方法之一。研究表明，PRP與軟骨細(xì)胞結(jié)合可以促進(jìn)損傷部位透明軟骨的形成[8,16-18]，有效彌補(bǔ)骨髓刺激術(shù)后纖維軟骨抗壓能力差的不足，可以作為骨髓刺激術(shù)的聯(lián)合治療手段[19]。因此本研究治療組的治療方案選擇為關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、骨髓刺激術(shù)聯(lián)合PRP的方式，觀察和探討其臨床療效。

許東浩等[20]研究發(fā)現(xiàn)，PRP可通過(guò)促進(jìn)軟骨下骨的前體細(xì)胞進(jìn)行垂直遷移并抑制軟骨細(xì)胞炎性反應(yīng)，降低疼痛。MEI-DAN等[21]研究發(fā)現(xiàn)，PRP在控制患者疼痛和恢復(fù)功能方面更加有效。本研究通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，說(shuō)明治療組較對(duì)照組緩解疼痛效果更好。T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)治療組Kofoed評(píng)分明顯高于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn),說(shuō)明治療組較對(duì)照組改善踝關(guān)節(jié)功能效果更好。本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合PRP注射，能有效促進(jìn)受損軟骨的修復(fù)，兩者相輔相成。

本研究對(duì)照組和治療組術(shù)前MRI均顯示有明顯的軟骨缺損和骨髓水腫，治療后6個(gè)月對(duì)照組和治療組的MRI檢查均顯示骨髓水腫范圍較治療前明顯減小，軟骨缺損處較治療前有明顯填充，兩組術(shù)前和治療后6個(gè)月MRI表現(xiàn)無(wú)明顯差異。說(shuō)明對(duì)照組和治療組手術(shù)方法均可減輕骨髓水腫，促進(jìn)軟骨愈合。

LEE等[22]對(duì)20例OLTs骨髓刺激術(shù)后的負(fù)重進(jìn)行了單獨(dú)的研究，對(duì)術(shù)后2周開(kāi)始負(fù)重與術(shù)后6周開(kāi)始負(fù)重進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)AOFAS評(píng)分、VAS評(píng)分和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分無(wú)明顯差異，提示關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激術(shù)后可進(jìn)行早期負(fù)重訓(xùn)練而不會(huì)產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)。本研究根據(jù)術(shù)中手術(shù)方式以及軟骨損傷程度制定了個(gè)性化康復(fù)方式，即對(duì)于軟骨損傷<10 mm的患者可在術(shù)后2～4周內(nèi)行完全負(fù)重訓(xùn)練，而軟骨損傷≥10 mm或行韌帶修復(fù)術(shù)的患者在術(shù)后6周之后再進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。本研究患者均取得了良好的康復(fù)效果。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合PRP與單純行關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療OLTs均可緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能；前者在緩解患者疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面表現(xiàn)更好。

視頻1 踝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合PRP治療OLTs 的手術(shù)視頻