宋曉慧，王美建，胡文超

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島），山東 青島 266000）

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者逐年增多，其慢性并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前研究表明甲狀腺功能異常與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生有關(guān)[1]，促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）升高為冠狀動脈粥樣硬化的危險因素[2]，但在2型糖尿病患者中TSH的升高對下肢動脈粥樣硬化癥的影響尚未有研究報道。本研究旨在探討T2DM患者TSH水平與下肢動脈硬化癥之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對象與分組

選取2014年1月～2016年12月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）內(nèi)分泌科住院治療的410例T2DM患者。根據(jù)下肢動脈超聲檢查是否存在下肢動脈粥樣硬化癥，將患者分為T2DM不伴下肢動脈粥樣硬化癥組（A組，n=160）和T2DM伴下肢動脈粥樣硬化癥組（B組，n=250）。根據(jù)多普勒超聲檢查結(jié)果，下肢血管出現(xiàn)彩超顯示有動脈內(nèi)膜增厚、動脈硬化、血管內(nèi)壁斑塊形成、血管內(nèi)血流受限或無血流通過均可認(rèn)為存在下肢動脈粥樣硬化癥。排除并發(fā)糖尿病酮癥或糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、動脈炎等動脈疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料

入院后對患者進(jìn)行完整的病史采集，收集患者性別、年齡、身高、體重、有無吸煙史等信息，并根據(jù)身高和體重?cái)?shù)據(jù)計(jì)算體重指數(shù)（body mass index, BMI），BMI（kg/m2）=體重（kg）/[身高（m）]2。

1.2.2 生化指標(biāo)

采集所有受檢者空腹8小時后的靜脈血標(biāo)本，測定TSH、游離甲狀腺激素(free thyroxine, FT4)、游離甲狀腺三碘原氨酸(free triiodothyronine, FT3)、空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、糖 化 血 紅 蛋 白 (glycosylated hemoglobin，HbA1c)及血脂譜等指標(biāo)。

1.2.3 下肢動脈粥樣硬化癥檢查方法

超聲檢查：檢查當(dāng)日受檢者仰臥于檢查床上，靜息15分鐘后，由同一名醫(yī)師檢查，探查雙下肢動脈各結(jié)段，觀察是否存在符合上述標(biāo)準(zhǔn)的動脈粥樣硬化改變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 22.0。兩組數(shù)據(jù)中計(jì)量資料以“”表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，兩組數(shù)據(jù)差異性通過T檢驗(yàn)比較，采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。P＜0.05被視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 A組與B組患者資料比較

B組受試者年齡、病程、BMI、收縮壓、LDL-C、TSH顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者的TSH水平顯著高于A組。見表1。

表1 A組與B組患者患者資料比較（）

表1 A組與B組患者患者資料比較（）

注：TC：總膽固醇、TG：甘油三酯、LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇、HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

項(xiàng)目 A組 B組 p值年齡 51.53±11.00 64.86±9.84 0.000性別（男/女） 74/86 122/128 0.614病程（年） 6.32±5.58 11.21±7.72 0.000吸煙（無/有） 124/36 170/80 0.037 BMI（kg/m2） 25.76±3.85 26.75±3.66 0.009 TG（mmol/L） 1.71±0.81 1.73±1.09 0.873 TC（mmol/L） 4.59±1.02 4.73±1.10 0.200 HDL-C（mmol/L） 1.10±0.30 1.11±0.34 0.669 LDL-C（mmol/L） 2.38±0.79 2.59±1.00 0.030 FT3(pmol/L） 4.58±0.67 4.48±0.78 0.191 FT4(pmol/L） 16.18±2.57 15.97±2.43 0.404 TSH（μIU/ml） 2.00±0.85 2.18±0.67 0.017 HbA1c(%) 9.05±2.13 9.25±2.15 0.357 FBG（mmol/L） 8.75±3.51 8.63±3.05 0.719

2.2 T2DM患者下肢動脈粥樣硬化癥的危險因素

單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在2DM患者中年齡大、病程時間長、BMI增加、既往有吸煙史、LDL-C升高、TSH升高是下肢動脈粥樣硬化癥的危險因素（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、病程時間長、BMI增加、既往有吸煙史、LDL-C升高、TSH升高是下肢動脈粥樣硬化癥的獨(dú)立危險因素，見表2。

表2 下肢動脈粥樣硬化癥危險因素分析

3 討 論

下肢動脈粥樣硬化癥是2型糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，可造成下肢動脈狹窄或閉塞。研究證實(shí)，亞臨床甲減與血脂異常、動脈粥樣硬化、心血管疾病有關(guān)，和但對下肢動脈粥樣硬化癥的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者TSH水平升高與T2DM患者下肢動脈粥樣硬化癥的發(fā)生關(guān)系密切。

TSH升高引起動脈粥樣硬化可能與內(nèi)皮功能異常有關(guān)，內(nèi)皮功能異常觸發(fā)了包含炎癥、血小板、平滑肌細(xì)胞激活的下調(diào)，導(dǎo)致了血管壁的增厚和硬化[3]。甲狀腺對動脈硬化影響的機(jī)制有很多，可能的原因有以下幾點(diǎn)：（1）正常范圍內(nèi)偏高的FT3對T2DM 患者動脈粥樣硬化具有保護(hù)作用，主要通過PI3K/Akt 通路激活NO合成酶[4]，從而使血管平滑肌舒張，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞腎上腺髓質(zhì)激素的表達(dá)，F(xiàn)T3下降可能促進(jìn)內(nèi)皮的損傷，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化。（2）因甲狀腺功能異常引起的血脂水平的變化也參與了動脈粥樣硬化的進(jìn)展。T2DM患者中正常范圍內(nèi)輕度增高的TSH水平可增強(qiáng)膽固醇酯從HDL-C向LDL-C及極低密度脂蛋白膽固醇進(jìn)行內(nèi)源性轉(zhuǎn)移的過程，這個過程在動脈粥樣硬化中有重要的作用。FT3下降是下肢動脈粥樣硬化癥的獨(dú)立危險因素。本研究未發(fā)現(xiàn)FT3、FT4與下肢動脈粥樣硬化癥發(fā)生的相關(guān)性，但TSH水平升高與下肢動脈粥樣硬化癥間關(guān)系顯著，是T2DM患者下肢動脈粥樣硬化癥的獨(dú)立危險因素。

綜上所述，TSH在下肢動脈粥樣硬化癥的發(fā)生及發(fā)展中起重要作用。由此可以推測在糖尿病患者中控制TSH水平對限制下肢動脈粥樣硬化癥的發(fā)生、發(fā)展有重要作用，但需要考慮很多問題，如甲狀腺激素補(bǔ)充的時間、劑量，TSH控制的范圍、有無其他副作用等，因此，需要更多的循證學(xué)證據(jù)支持。