丁 靖，宋 瑜

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海市浦東新區(qū)蘆潮港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201308）

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）又稱特應(yīng)性濕疹、異位性皮炎、遺傳過敏性皮炎。該病具有特應(yīng)性素質(zhì)[1]，常伴有個(gè)人或家族的過敏性疾病，包括過敏性鼻炎、支氣管哮喘以及過敏性結(jié)膜炎等。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖然未對(duì)特應(yīng)性皮炎有特定描述，但根據(jù)其發(fā)病年齡階段，皮膚表現(xiàn)特點(diǎn)等的不同，分別將嬰兒期特應(yīng)性皮炎與祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“奶癬”、“戀眉瘡”、“胎斂瘡”等[2]疾病病名相對(duì)應(yīng)；而兒童及成人期的AD則與“濕瘡”、“四彎風(fēng)”一類疾病相類似。

在《諸病源候論》中所載“乳癬”曰：“小兒面上癬，皮如甲錯(cuò)起，干燥，謂之乳癬”[3]。宋·《圣濟(jì)總錄》中提到：“皮膚頑厚，則變諸癬……又或在面上，皮如甲錯(cuò)干燥，謂之奶癬”[4]；明·《外科正宗》中亦有描述為：“兒在胎中，母食五辛，父餐炙爆，遺熱與小兒，生后頭面遍身發(fā)為奶癬”[5]；清·《外科真詮》記載:“奶癬生嬰兒頭頂，或生眉端，由胎中血熱，落草受風(fēng)而成，有干濕之分。干者形如癬疥，癢起白屑；濕者皮膚起粟，瘙癢無(wú)度，黃水浸淫，延及遍身”[6]。以上文獻(xiàn)描述與AD在嬰兒期好發(fā)于頭面全身，并有皮膚干燥、苔蘚樣變等的臨床特征相符合。

清·《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·四彎風(fēng)》中曾有對(duì)“四彎風(fēng)”的相關(guān)描述，文獻(xiàn)所載：“四彎風(fēng)生腿腳彎，每月一發(fā)最纏綿，形如風(fēng)癬風(fēng)邪襲，搔破成瘡癢難堪……此證生在兩腿彎、腳彎，每月一發(fā)，形如風(fēng)癬，屬風(fēng)邪襲入腠理而成。其癢無(wú)度，搔破津水，形如濕癬?！盵7]指出四彎風(fēng)好發(fā)于肘窩及腘窩等處，皮損類似濕疹樣，自覺瘙癢難忍且有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。以上相關(guān)文獻(xiàn)所記載的臨床表現(xiàn)，均與特應(yīng)性皮炎的表現(xiàn)特征相符。

1 病因病理解釋

目前所知，特應(yīng)性皮炎多初發(fā)于嬰幼兒及兒童，西醫(yī)大多認(rèn)為這與該病的病理特點(diǎn)有關(guān)，屬多基因遺傳因素導(dǎo)致的先天基因以及相關(guān)免疫缺陷所致，另外還包括環(huán)境、精神因素等等。臨床常用口服抗組胺藥物或糖皮質(zhì)激素等類，并聯(lián)合外用激素藥膏等的治療方法，短期內(nèi)或效果較為理想，但長(zhǎng)期用藥難免產(chǎn)生一定的毒副作用。

中醫(yī)講求審證求因，如《外科啟玄》所載：“言瘡雖生于肌膚之外，而其根本原集予臟腑之內(nèi)”[8]。特應(yīng)性皮炎多發(fā)于小兒及幼童，考慮到因小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，肺脾常不足；另此類人群飲食尚不知自節(jié)[9]，食后多傷脾胃，濕從內(nèi)生；脾氣不足，土不生金，以致肺氣虛損；肺衛(wèi)不固，易感風(fēng)濕熱等外邪，相搏于肌膚腠理而發(fā)病。在特應(yīng)性皮炎的發(fā)病過程中，肺脾以不足之體先受六淫、水谷之邪而現(xiàn)皮損[10]。

由此可見，肺、脾兩臟與特應(yīng)性皮炎息息相關(guān)。雖中西兩方各有所論，但細(xì)細(xì)分析，卻又存在一定的聯(lián)系。

2 脾臟與特應(yīng)性皮炎的關(guān)系

2.1 西醫(yī)言“脾”

脾，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中與消化系統(tǒng)功能相對(duì)應(yīng)。這一系統(tǒng)與食物有著密不可分的關(guān)系。食物又是特應(yīng)性皮炎發(fā)病的一個(gè)重要誘因。目前，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)食物過敏在AD的發(fā)病過程中起著非常重要的作用。大量的研究證實(shí)，食物過敏、腸道黏膜屏障缺損及腸道滲透率的增加共同作用而引發(fā)該病[11]。食物過敏發(fā)病機(jī)制可分為IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)和混合介導(dǎo)反應(yīng)，AD過敏反應(yīng)多屬混合介導(dǎo)反應(yīng)，由IgE與免疫細(xì)胞共同參與所引起，且這兩種機(jī)制均可引發(fā)胃腸道的急慢性炎癥反應(yīng)[12]。由此可見，該混合介導(dǎo)反應(yīng)直接影響了人體的脾胃功能，從而導(dǎo)致“脾土不足”。

2.2 中醫(yī)言“脾”

祖國(guó)醫(yī)學(xué)依據(jù)《外科證治全書·胃氣論》中所載：“肌肉不能自病，脾胃病之?！闭J(rèn)為，特應(yīng)性皮炎發(fā)于皮膚肌肉之間，而脾主肌肉、四肢，故AD發(fā)病，首先應(yīng)考慮脾胃功能失常。李東垣也曾提出:“內(nèi)傷脾胃，百病由生……百病皆由脾胃衰而生”。皆因脾為“后天之本”、“氣血生化之源”?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》曰：“氣者，上焦開發(fā)，宣五味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉。氣或乖措，人何以生，病從脾胃生者”。故若脾土健運(yùn)，脾胃功能正常，則氣血旺盛，肌膚榮潤(rùn)光澤；反之，若脾土虛弱、運(yùn)化失司，或有外因如飲食情志等內(nèi)傷脾胃、又或外感濕邪犯脾，濕濁泛濫、郁久化熱，導(dǎo)致水濕內(nèi)停、浸淫肌膚，繼而出現(xiàn)斑疹、水皰，或伴瘙癢難忍、糜爛流滋；若久病，脾土進(jìn)一步生化乏源，氣血不足以濡養(yǎng)肌膚，則導(dǎo)致毛發(fā)干枯，皮膚干燥、蒼白、鱗屑、肥厚等。

3 肺臟與特應(yīng)性皮炎的關(guān)系

3.1 西醫(yī)論“肺”

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)，呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病如哮喘、變應(yīng)性鼻炎及特應(yīng)性皮炎在發(fā)生發(fā)展中的免疫機(jī)制具有一定的共性。哮喘和變應(yīng)性鼻炎除病變部位和臨床表現(xiàn)不同外，在病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制和病理改變方面均極為相似[13]。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為，三者均與Th1/Th2失衡有關(guān)，哮喘以及變應(yīng)性鼻炎被證實(shí)為Th2型優(yōu)勢(shì)表達(dá)，而特應(yīng)性皮炎的細(xì)胞因子表達(dá)模式則具有雙向性，早期為Th2型細(xì)胞因子表達(dá)，后期為Th1、Th2型細(xì)胞因子兩者的同時(shí)表達(dá)[14]。這些相似性揭示了特應(yīng)性皮炎與呼吸道變態(tài)反應(yīng)機(jī)制間的聯(lián)系。曾有報(bào)道發(fā)現(xiàn)約三分之一的過敏性皮膚病患者中有不同程度的肺部相關(guān)癥狀，且以肺炎、哮喘、上呼吸道感染及慢性支氣管炎為主[15]，說明肺部病變以及肺的功能異常均可以皮膚的異常為外在表現(xiàn)。

另外，特應(yīng)性皮炎的發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、自身皮膚屏障缺陷、全身及局部免疫反應(yīng)等均有相關(guān)性[16]。除卻先天遺傳因素外，皮膚屏障功能的破壞被認(rèn)為關(guān)系著整個(gè)特應(yīng)性皮炎發(fā)展的全過程。AD患者皮膚中間絲聚合蛋白（FLG）基因的突變率高達(dá)10%-50%，而這一數(shù)據(jù)在正常人群中的比例則＜10%[17-19]，該基因的功能缺失及突變導(dǎo)致了皮膚局部皮損內(nèi)炎癥因子的調(diào)控失常，從而導(dǎo)致AD炎癥反應(yīng)的發(fā)生[20]。以上理論如若聯(lián)系祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肺主皮毛”的說法則不難解釋。

3.2 中醫(yī)論“肺”

《素問·經(jīng)脈別論》曾云：“肺朝百脈，輸精于皮毛。”；《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！标U述了水谷進(jìn)入人體，化為精微物質(zhì)在體內(nèi)進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)，并經(jīng)過肺、脾升降出入運(yùn)轉(zhuǎn)，到達(dá)體表，榮潤(rùn)肌膚。

《素問·咳論》亦曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪，邪氣以從其合也。”皮毛作為人體抵御外邪的首要屏障，需要依賴肺氣對(duì)衛(wèi)氣的輸布才能得以溫養(yǎng)。肺主氣，不僅有調(diào)節(jié)一身氣機(jī)的含義，更有布散衛(wèi)氣以抵御外邪之意?！夺t(yī)門法律·肺癰肺痿門》提到：“人生之氣，稟命于肺，肺氣肅清，則周身之氣莫不服從而順行 ?！北砻鞣螝夤δ苷?，是保證人體不受外界邪氣侵襲的保障?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“太陰者，行氣溫于皮毛者也。”提示肺臟通過宣發(fā)作用使衛(wèi)氣布散于人體周身，并且溫養(yǎng)皮毛?？梢?，肺的宣發(fā)肅降功能的正?？伞稗鼓w、充身、澤毛”；肺氣失宣，邪氣入里，水道不調(diào)則腠理閉塞，氣血壅滯郁于肌膚而不行，故生斑疹、丘疹、鱗屑、風(fēng)團(tuán)等各類皮損，或水液失于輸布不能外達(dá)皮毛而致干燥、無(wú)汗，或飲邪內(nèi)停而表現(xiàn)為皮膚水腫等。由此可見，特應(yīng)性皮炎與肺臟關(guān)系密切。

4 “肺脾同治”在特應(yīng)性皮炎中的應(yīng)用

臨床上，各家以肺脾同治法運(yùn)用于特應(yīng)性皮炎的案例不在少數(shù)，但大多以調(diào)理為主，現(xiàn)舉例如下：

4.1 內(nèi)治法

4.1.1 運(yùn)脾除濕、清熱祛風(fēng)宣肺

馬紹堯[21]教授總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)所得，按照“補(bǔ)脾以健運(yùn)為要，祛邪以除濕為主”的原則，提出“肺脾同調(diào)”為主要治則。以運(yùn)脾除濕為本，佐以清熱祛風(fēng)宣肺之品，首創(chuàng)“運(yùn)脾化濕清肺湯”（陳皮9g，枳殼9g，桑葉9g，菊花9g，金銀花9g，黃芩9g，土茯苓15g，白鮮皮9g，白術(shù)9g生甘草3g：為免煎顆粒劑）應(yīng)用于特應(yīng)性皮炎患者，在改善臨床皮疹形態(tài)、瘙癢程度和中醫(yī)證候積分變化等方面，均有顯著效果。

4.1.2 培土生金

艾儒棣[22]教授總結(jié)小兒臟腑嬌嫩、脾常不足，從而導(dǎo)致“土不生金”，另外考慮到肺臟在五體中與皮毛相合，健運(yùn)脾氣又有培土生金之意，故常以肺脾同治，以馬齒莧湯和四君子湯（馬齒莧，黃芩，野菊花，牡丹皮，紫荊皮，川射干，龍骨，黨參，白術(shù)，茯苓，甘草）聯(lián)合運(yùn)用，煎湯外洗結(jié)合內(nèi)服，內(nèi)外同治，使藥到病除。

4.1.3 清熱化濕、祛風(fēng)止癢、兼顧肺脾

萬(wàn)英[23]認(rèn)為，特應(yīng)性皮炎的發(fā)病，實(shí)屬稟賦不耐、肺脾不足為主要病因，致使皮毛、腠理、肌肉失于溫煦、濡養(yǎng)，從而使AD反復(fù)發(fā)作、遷延難愈。主張?jiān)谄p好轉(zhuǎn)、癥狀減輕后，兼顧肺脾，在清熱化濕、祛風(fēng)止癢的同時(shí)，施以益氣健脾、潤(rùn)肺運(yùn)脾、調(diào)補(bǔ)氣血等法，常用方藥如四君子湯、五味異功散、六君子湯、沙參麥冬湯、四物湯等，臨床應(yīng)用效果良好。

4.1.4 益肺健脾

嚴(yán)張仁[24]采用經(jīng)驗(yàn)方“益肺健脾湯”（太子參10g，炙黃芪l0g，白術(shù)10g，云茯苓10g，陳皮10g，淮山藥10g，薏苡仁20g，防風(fēng)6g、麥冬6g，五味子6g，桔梗3g，甘草6g）治療肺脾氣虛型特應(yīng)性皮炎，該方由玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散、生脈散三方化裁，以益肺健脾為基礎(chǔ)，兼顧生津、利濕、固衛(wèi)、散風(fēng)、清熱等，臨床療效確切。

4.1.5 健脾胃、宣肺氣

鄭明[25]從肺脾立論，認(rèn)為本病表在皮毛，本在脾胃，故治標(biāo)以“宣透”、治本以“運(yùn)脾化濕”，在AD急性期多用麻黃連翹赤小豆湯合消風(fēng)散加減，以宣肺透疹而利其氣，并配以忍冬藤、雞血藤、白鮮皮、地骨皮等藤類、皮類藥物，加強(qiáng)走表之力，注重“運(yùn)而不補(bǔ)、溫而不燥、滋而不膩”。旨在讓脾胃健、肺氣宣，則病自愈。

4.1.6 清肺熱、去脾濕

侯鎮(zhèn)文[26]從長(zhǎng)期臨床治療觀察中得出“肺脾失調(diào)”在AD發(fā)病中的重要作用，研制“五白利濕顆?！保ò酌└滋J根、白花蛇舌草、白術(shù)、白茯苓、杭白菊、生山楂）應(yīng)用于臨床，該藥可既可肺熱清，又能祛脾濕，以肺脾同調(diào)而達(dá)到控制疾病的目的，并配合相應(yīng)穴位埋線的治療方法，使得療效更為持久。

4.2 外治法

4.2.1 針灸法

陳秀華教授[27]總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，制定了針灸治療AD的基本方：穴取中脘、大橫培土；內(nèi)關(guān)清心火；穴取天樞、水道使邪毒從陽(yáng)明經(jīng)排出；穴取水分、上風(fēng)濕點(diǎn)消炎；穴取迎香補(bǔ)益氣血。以上諸穴合用，形成一個(gè)經(jīng)絡(luò)的循環(huán)，促使毒邪排出。并根據(jù)皮損及滲液情況，以藥線點(diǎn)燃后直接灼灸患者體表的特定穴，如背八穴（心俞、肺俞、脾俞、腎俞），或天應(yīng)穴（局部破潰皮膚），通過局部皮膚及經(jīng)絡(luò)的刺激祛除患者內(nèi)生風(fēng)濕熱毒，或開通壅塞之龍路、火路，以調(diào)整氣血平衡。

4.2.2 刺絡(luò)拔罐法

莫秀梅等[28]認(rèn)為特應(yīng)性皮炎其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜，在“本”表現(xiàn)為脾虛、腎虛、氣虛、血虛，在“標(biāo)”則兼夾風(fēng)、濕、熱、毒、瘀諸邪，故治療上也需兼顧標(biāo)本。在內(nèi)服中藥湯劑的基礎(chǔ)上，選膀胱經(jīng)之背俞穴（肺、心、膈、膽、三焦穴）為主穴，皮疹腰部以上為甚加大椎穴，腰部以下明顯則加委中穴，以刺絡(luò)放血加拔罐的方法，每穴放血1-3ml，留罐5min，每周2次。整個(gè)處方選穴既有清熱利濕、瀉火解毒、祛風(fēng)止癢之效，又可通調(diào)全身、養(yǎng)血扶正，達(dá)到御病抗邪的作用。本病發(fā)作期皮疹能迅速得到緩解，對(duì)于瘙癢頑固病例也療效頗佳。

4.2.3 中藥洗漬療法

4.2.3.1濕敷法

陳建宏等[29]用金魚外洗方（魚腥草80g、黃柏80g、金銀花15g、紫蘇葉15g、五味子10g）治療180例不同體質(zhì)的AD患者。即將藥液用2-3層紗布或棉布浸濕（以不滴水為宜）后，濕敷約10分鐘左右，經(jīng)驗(yàn)證臨床效果顯著。

4.2.3.2外洗法

李寧[30]認(rèn)為本病的發(fā)生與脾、肺、心、肝四臟均有密切聯(lián)系。治療以脾肺二臟為主，內(nèi)與氣血津液相關(guān)，外則在于風(fēng)濕熱邪，采用自擬消風(fēng)外洗方（忍冬藤30g、雞血藤30g、飛揚(yáng)草30g、四季青15g）每日煎湯外洗2次，諸藥合用，共奏清熱解毒，利濕通絡(luò)，祛風(fēng)止癢之功。并結(jié)合選取耳穴脾、肺、心、肝四穴，以調(diào)節(jié)臟腑功能，起到健脾祛濕，養(yǎng)血潤(rùn)膚的作用。2周治療后，總有效率達(dá)98.67%。

4.2.4 中藥敷臍法

劉剛等[31]認(rèn)為特應(yīng)性皮炎的中醫(yī)證型以脾虛及其兼證為常見，在傳統(tǒng)西醫(yī)口服及外用藥物治療的基礎(chǔ)上，加用中藥臍療，以中藥免煎顆粒劑（黃柏、苦參、防風(fēng)、當(dāng)歸），用蜂蜜調(diào)勻成糊狀，每次取5g放于臍中，并用紗布固定，3天更換一次，2周為1療程。上述諸藥，既可清熱利濕抗過敏，又能活血潤(rùn)燥止瘙癢。臨床使用后，療效明顯優(yōu)于單純西藥治療組。

5 總 結(jié)

早前治療特應(yīng)性皮炎時(shí)，大多醫(yī)家遵循“脾虛”為AD的基本病機(jī)，考慮患兒脾胃虛弱，且皮損表現(xiàn)以濕重為主，治療上立足于“健脾”，單純強(qiáng)調(diào)健脾除濕，雖然能暫時(shí)制止病情進(jìn)一步發(fā)展，但因肺衛(wèi)不固，患兒易受外邪，特別是風(fēng)、濕、熱諸邪侵?jǐn)_，導(dǎo)致癥情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。經(jīng)過各方醫(yī)家多年臨床經(jīng)驗(yàn)所得，雖譴方用藥各有特色，但從總體而言，運(yùn)脾燥濕、宣肺清熱在特應(yīng)性皮炎中的應(yīng)用確有其效。且考慮AD發(fā)病年齡尚輕，臟腑嬌嫩，上方多采用“健運(yùn)”、“調(diào)理”等法，旨在強(qiáng)脾土、固肺金，從而使脾氣健、氣血暢，氣血精液正常化生與輸布，衛(wèi)氣得以固護(hù)，皮毛得以潤(rùn)養(yǎng)，五臟調(diào)和、精氣內(nèi)養(yǎng)，所謂“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”。

特應(yīng)性皮炎因其發(fā)病年齡小、病程纏綿等特點(diǎn)困擾了許多患兒及其家庭，目前，在尚未有更為理想及有針對(duì)性的治療方法之前，中醫(yī)藥以肺脾立論、運(yùn)用健脾運(yùn)土、祛風(fēng)固肺類中藥方隨證施治，符合特應(yīng)性皮炎以肺脾氣虛為基本的病機(jī)，辨證論治，既能有效緩解局部癥狀，又兼顧整體，防止復(fù)發(fā)。中藥方劑相較西藥類能夠靈活加減，不受患兒年齡等所局限，綜合調(diào)理患兒整體狀態(tài)，以達(dá)到減緩復(fù)發(fā)的作用。但此類方藥并不能應(yīng)用于所有AD患兒，臨床仍需仔細(xì)辨證，找到最適合的應(yīng)用范圍，才能從根本上達(dá)到亦治亦防的目的，適時(shí)配合外治療法或西醫(yī)治療、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)宣教、注重皮膚屏障的修護(hù)，則能達(dá)到增強(qiáng)療效、縮短病程的效果。還要看到對(duì)于年齡尚小的患兒，常因中藥制劑及口感問題難以配合而降低依從性或用藥量不能保證而降低療效，研制適合低齡幼兒的有效制劑，如藥物敷臍等，仍是值得進(jìn)一步探討及研究的方向。