宋春麗，劉紅彬，董 巍，馬麗珂，默瑞興

(石家莊市第三醫(yī)院 心內(nèi)三科，河北 石家莊 050011)

隨著人口老齡化和心血管疾病診治水平的提升，心血管疾病患者的生存期逐年延長(zhǎng)，作為各種心血管疾病的最終結(jié)果慢性心力衰竭的患病率不斷攀升，已逐漸成為我國(guó)心血管疾病領(lǐng)域的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。研究表明，心力衰竭的不良預(yù)后更甚于惡性腫瘤，5年生存率不足50%[1]。2000年我國(guó)一項(xiàng)包括10個(gè)省市20個(gè)城鄉(xiāng)35～74歲15 518居民隨機(jī)抽樣調(diào)查顯示，心力衰竭患病率為0.9%，推算目前我國(guó)心力衰竭患者總數(shù)約450萬(wàn)；隨年齡增長(zhǎng),心力衰竭患病率顯著上升，65歲以上居民患病率可達(dá)1.1%～1.5%[2]。

吸煙是目前公認(rèn)的可引起過(guò)早死亡的最為重要的因素，并且為心力衰竭的關(guān)鍵獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，也是心力衰竭患者死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[4]。但是，吸煙狀態(tài)與心力衰竭不良臨床結(jié)果之間的關(guān)系尚未得到驗(yàn)證。因女性心力衰竭患者吸煙比例較小，為避免性別差異對(duì)結(jié)果的影響，基于此，我們探討吸煙狀態(tài)與男性心力衰竭患者遠(yuǎn)期不良臨床結(jié)果之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1病例選擇 連續(xù)入組2013年1月-2018年6月期間診斷的男性心力衰竭患者98例。心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)急慢性心力衰竭診斷和治療指南中的定義，判斷呼吸困難、氣短、乏力等癥狀和肺部啰音、外周水腫等體征是否符合入選標(biāo)準(zhǔn)[5]，評(píng)價(jià)心功能根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)功能 (New York Heart Association Functional Class,NYHA )。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病、嚴(yán)重甲狀腺功能減腿、惡性腫瘤、嚴(yán)重腎功能不全(血清肌酐>200 μmol/L)等。本研究是根據(jù)赫爾辛基宣言的原則進(jìn)行的，石家莊市第三醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)批準(zhǔn)了該方案。

1.2資料收集 記錄患者的年齡、體重指數(shù)、病程、心功能分級(jí)、血壓、心率、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、基礎(chǔ)疾病史、用藥情況等。

1.3吸煙狀態(tài) 根據(jù)吸煙狀態(tài)分為從不吸煙、已經(jīng)戒煙、目前吸煙，從不吸煙的定義為從來(lái)不吸煙，已經(jīng)戒煙定義為既往吸煙但目前已經(jīng)成功戒煙，并維持3個(gè)月以上，其他為仍目前吸煙。

1.4心血管不良事件 隨訪1年，時(shí)間截至2019年6月30日，記錄患者的臨床結(jié)局，主要心血管不良事件包括需要住院治療的心力衰竭，死亡和心源性死亡。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 納入98例男性心力衰竭患者年齡(62.34±10.61)歲，體重指數(shù)(23.41±6.35) kg/m2，病程(3.6±0.4)年，NYHA Ⅰ級(jí)6例(6.12%)，NYHA Ⅱ級(jí)15例(15.31%)，NYHA Ⅲ級(jí)50例(51.02%)，NYHA Ⅳ級(jí)27例(27.55%)；收縮壓(119.7±27.1) mmHg，舒張壓(83.4±15.6) mmHg，心率(79.2±16.4)次/min，LVEF(41.4±15.2)%；基礎(chǔ)疾病史：高血壓病51例(52.04%)，2型糖尿病29例(29.59%)，冠心病43例(43.88%)，腦卒中11例(11.22%)，慢性阻塞性肺疾病20例(20.41%)，心房撲動(dòng)8例(8.16%)，心房顫動(dòng)6例(6.12%)；用藥情況：他汀類藥物86例(87.76%)，ACEI/ARB 41例(41.84%)，利尿劑85例(86.73%)，β受體阻滯劑81例(82.65%)，地高辛42例(42.86%)。

2.2不同吸煙狀態(tài)患者一般資料比較 本研究中從不吸煙40例(40.82%)、已經(jīng)戒煙39例(39.80%)、目前吸煙19例(19.39%)。不同吸煙狀態(tài)患者年齡、體重指數(shù)、病程、NYHA分級(jí)、LVEF、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、他汀類藥物、ACEI/ARB、利尿劑、地高辛、抗血小板和或抗凝藥物比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同吸煙狀態(tài)患者收縮壓、舒張壓、心率、高血壓病、2型糖尿病、β受體阻滯劑比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 不同吸煙狀態(tài)患者一般資料比較

2.2不同吸煙狀態(tài)患者長(zhǎng)期心血管不良事件比較 隨訪1年，98例心力衰竭患者需要住院治療的心力衰竭26例(26.53%)、全因死亡22例(22.45%)、心源性死亡13例(13.27%)。不同吸煙狀態(tài)患者需要住院治療的心力衰竭、全因死亡和心源性死亡比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3吸煙狀態(tài)對(duì)長(zhǎng)期心血管不良事件影響 以長(zhǎng)期心血管不良事件如需要住院治療的心力衰竭、全因死亡和心源性死亡為因變量，以年齡、體重指數(shù)、病程、NYHA、收縮壓、舒張壓、心率、LVEF、高血壓病、2型糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、DCM、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、他汀類藥物、ACEI/ARB、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛、抗血小板和(或)抗凝藥物、吸煙狀態(tài)為自變量，進(jìn)行多因素COX回歸分析，結(jié)果顯示，排除其他因素干擾后，目前吸煙為需要住院治療的心力衰竭、全因死亡和心源性死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表3。

表2 不同吸煙狀態(tài)患者長(zhǎng)期心血管不良事件比較[例(%)]

注：與目前吸煙比較，*P<0.05

表3 吸煙狀態(tài)對(duì)長(zhǎng)期心血管不良事件影響

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，隨訪1年，不同吸煙狀態(tài)患者需要住院治療的心力衰竭、全因死亡和心源性死亡比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素COX回歸分析結(jié)果顯示，排除其他因素干擾后，目前吸煙為需要住院治療的心力衰竭、全因死亡和心源性死亡的危險(xiǎn)因素。

我國(guó)吸煙者人數(shù)眾多，煙草燃燒主要有害物質(zhì)為尼古丁和焦油，焦油主要危害是致癌，尼古丁主要影響人的神經(jīng)系統(tǒng)和血管系統(tǒng)。尼古丁可作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)，使之釋放腎上腺素，后者能收縮血管致血壓升高，刺激心臟加快心率[6-7]。

心力衰竭是指靜息或應(yīng)激狀態(tài)下心臟結(jié)構(gòu)及功能異常導(dǎo)致的心輸出量減少和(或)心內(nèi)壓力增高的一組臨床綜合征，表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和(或)體循環(huán)淤血的癥狀和體征，是各種心臟病的終末階段[8-9]。心力衰竭患病率隨年齡增加顯著上升，中國(guó)心力衰竭患者注冊(cè)登記研究(China-HF)對(duì)2012-2015年132家醫(yī)院13 687例心力衰竭患者資料的分析顯示，住院心力衰竭患者的平均年齡(65±15)歲，仍比高收入國(guó)家低[10]，隨著人口老齡化進(jìn)程加快，我國(guó)心力衰竭患者的平均年齡整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[11]。MARCUCCI的研究還表明，隨著NYHA分級(jí)的增加，心功能逐漸惡化[12]?，F(xiàn)有的研究已經(jīng)證實(shí)，心力衰竭與多因素相關(guān)，年齡、血壓、血糖、血脂、尿酸等，吸煙是冠心病、心力衰竭發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]。在我們的分析中，目前吸煙與心力衰竭患者需要住院治療的心力衰竭，死亡和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。目前吸煙是心力衰竭患者中一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，戒煙有可能會(huì)改善這一亞群心力衰竭患者的預(yù)后。

Abdullah等[15]研究證實(shí)：吸煙與心力衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。研究表明，吸煙與心力衰竭2年隨訪后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[16]。來(lái)自慢性心力衰竭M(jìn)eta分析發(fā)現(xiàn)，吸煙與患者的病死率顯著相關(guān)[17]。

吸煙導(dǎo)致心力衰竭的機(jī)理，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：(1)長(zhǎng)期吸煙帶來(lái)的物理和化學(xué)刺激直接破壞血管內(nèi)皮，內(nèi)皮損傷后引起血小板聚集，微血栓形成；(2)血管內(nèi)皮損傷后脂質(zhì)沉積，斑塊形成，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化；(3)血管持續(xù)性痙攣收縮致彈力層斷裂直接引起動(dòng)脈硬化。

大量關(guān)于吸煙的研究表明，吸煙者血清中白三烯 B4、8-異前列腺素均增高，提示吸煙者存在全身性的廣泛的炎癥反應(yīng)[18]，長(zhǎng)期大量吸煙導(dǎo)致炎癥因子對(duì)吸煙者全身廣泛血管內(nèi)皮的破壞和損傷。血管內(nèi)皮損傷以后，會(huì)引起血小板聚集和白色血栓形成，內(nèi)皮損傷，進(jìn)而發(fā)展為動(dòng)脈粥樣硬化，故吸煙與動(dòng)脈粥樣硬化也是密切相關(guān)的，吸煙是引起動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19-20]。

本研究首次將吸煙狀態(tài)分為從不吸煙、已經(jīng)戒煙、目前吸煙，觀察吸煙狀態(tài)對(duì)心力衰竭患者不良事件的影響，其中目前吸煙為需要住院治療的心力衰竭、全因死亡和心源性死亡的危險(xiǎn)因素，已經(jīng)戒煙與從不吸煙，并沒(méi)有表現(xiàn)出更高的需要住院治療的心力衰竭、全因死亡和心源性病死率，提示戒煙可能是心力衰竭管理的一個(gè)重要組成部分，可以降低這一高危人群的發(fā)病率和病死率。

缺點(diǎn)與不足：本研究吸煙情況為患者自我報(bào)告，可能存在一定偏差；因女性心力衰竭患者吸煙比例較小，為避免性別差異對(duì)結(jié)果的影響，僅選取男性患者，今后可擴(kuò)大樣本量，納入女性患者，查看吸煙對(duì)心力衰竭長(zhǎng)期不良事件的影響是否有性別差異；僅來(lái)自單中心，樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，尚需今后增大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步進(jìn)行研究。

總之，我們已經(jīng)證明，目前的吸煙是心力衰竭未來(lái)心血管事件的重要可改變風(fēng)險(xiǎn)因素。需要進(jìn)一步調(diào)查以確認(rèn)我們的研究結(jié)果，并確定戒煙治療策略是否能夠改善心力衰竭患者這一高風(fēng)險(xiǎn)亞組的不良預(yù)后。