王海波，李 萍，胡曉麗，李苓妙，逯彩虹，籍 霞，甄銀枝，趙建龍

女性盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse， POP)的發(fā)生風(fēng)險為12%～19%[1]，多見于中老年人群。相關(guān)數(shù)據(jù)資料顯示，未來30年因罹患POP尋求治療者將增加45%[2]。隨著我國走入人口老齡化國家行列，POP的發(fā)生率逐漸增多。中重度POP常選用外科治療[3-4]，由于手術(shù)方式繁多[5-9]，加之效果評估方法不同，臨床差異較大。在過去十余年中，國外開發(fā)了合成網(wǎng)片和生物移植物，目的是改善手術(shù)治療效果。然而，隨著經(jīng)驗的積累和并發(fā)癥的逐漸顯現(xiàn)，合成網(wǎng)片和生物移植物的使用存在很大爭議。美國食品藥品監(jiān)督管理局于2008年、2011年分別發(fā)布了合成網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。2015年健康風(fēng)險科學(xué)委員會建議僅POP復(fù)發(fā)的病情復(fù)雜的患者考慮應(yīng)用陰道內(nèi)網(wǎng)片[1]。目前POP的手術(shù)治療方式在不斷向微創(chuàng)發(fā)展的同時也正在向“去網(wǎng)片化”改進[10]，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道修補術(shù)重新受到了人們的關(guān)注，其利用自身組織進行解剖結(jié)構(gòu)的加強，從而克服置入異物產(chǎn)生的并發(fā)癥，達到解剖移位修復(fù)的目的。本研究參考陰道前后壁加固修補術(shù)[11]，探討改良經(jīng)陰道子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補術(shù)治療中老年肥胖患者中重度POP的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月—2018年12月陸軍軍醫(yī)大學(xué)士官學(xué)校附屬醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的83例行手術(shù)治療的中老年肥胖中重度POP，根據(jù)手術(shù)治療方式的不同，分為觀察組(n=41)與對照組(n=42)。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、工作性質(zhì)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

表1 采用不同手術(shù)治療方式的中老年肥胖中重度POP兩組一般資料比較

注：觀察組采用改良經(jīng)陰道子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補術(shù)；POP指盆腔器官脫垂

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷明確，且POP-Q分度≥Ⅱ度并出現(xiàn)臨床癥狀；②無手術(shù)及麻醉相關(guān)禁忌證；③年齡45歲及以上，要求切除子宮；④符合肥胖相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2;⑤?？茩z查和醫(yī)技檢查排除惡性腫瘤；⑥病例資料完整；⑦患者及家屬知情同意且自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①POP-Q分度<Ⅱ度，經(jīng)保守治療癥狀可緩解；②不能耐受手術(shù)；③年齡<45歲；④有明顯的手術(shù)禁忌證或惡性腫瘤；⑤無法配合治療或病例資料不完整。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備：①絕經(jīng)患者常規(guī)口服雌激素或陰道局部用藥以改善陰道黏膜彈性；②常規(guī)進行腸道準(zhǔn)備；③術(shù)前向患者及其配偶進行心理宣教，詳細(xì)解釋不同手術(shù)治療方式的特點及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，宣傳性生理知識及術(shù)后性生活須知，避免患者及其配偶因心理因素影響性生活質(zhì)量。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3.2麻醉方式：根據(jù)患者的具體情況選擇不同的麻醉方式。觀察組全麻18例，腰硬聯(lián)合麻醉12例，腰麻11例。對照組全麻20例，腰硬聯(lián)合麻醉16例，腰麻6例。

1.3.3觀察組：采用改良經(jīng)陰道子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補術(shù)，即患者取膀胱截石位，根據(jù)自身情況采取相應(yīng)的麻醉方式，具體手術(shù)步驟如下：①注射水墊：將腎上腺素、0.9%氯化鈉注射液按照1∶1200進行配比，分別注入膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙，注射時要求陰道前后壁黏膜充分腫脹、發(fā)白；②改良經(jīng)陰道子宮切除術(shù)：電刀于宮頸膀胱交界下方距宮頸外口約2 cm處作環(huán)形切口，深達膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，分離宮頸膀胱間隙及宮頸直腸間隙至膀胱子宮陷窩及子宮直腸陷窩，打開膀胱子宮陷窩及子宮直腸陷窩腹膜(也可切斷、結(jié)扎子宮骶韌帶、主韌帶后再打開)，依次切斷和(或)縫扎雙側(cè)子宮骶韌帶(保留縫線)、主韌帶、子宮血管、圓韌帶(保留縫線)、卵巢固有韌帶，游離子宮并切除，縫合腹膜反折處后將兩個韌帶保留的縫線進行打結(jié)。③改良陰道前壁修補術(shù)：將腎上腺素、0.9%氯化鈉注射液按照1∶1200進行配比，注射于陰道前壁黏膜和膀胱間隙進行水分離，組織鉗鉗夾陰道黏膜宮頸切沿，組織剪自陰道前壁黏膜正中縱向切開陰道黏膜至尿道下溝，組織鉗鉗夾陰道黏膜切沿，向兩側(cè)分離陰道黏膜至恥骨降支水平，采用7號絲線從兩側(cè)恥骨降支內(nèi)側(cè)、尿道中段水平將兩側(cè)陰道壁向中線方向進行“U”形縫合，將膀胱上托至解剖位置以加強尿道中段后壁支撐，同時根據(jù)患者年齡及對性生活的要求修剪多余的陰道黏膜瓣，剩余的陰道黏膜于陰道黏膜壁根部緊鄰膀胱處用1號可吸收線進行連續(xù)縱向外翻縫合，縫線可連帶縫合部分膀胱前壁筋膜，再用1號可吸收線對陰道前壁黏膜切口進行連續(xù)縫合。陰道前壁黏膜經(jīng)過2次縫合，隨著縫合線的吸收日后逐漸形成瘢痕，此瘢痕可為膀胱復(fù)位提供支撐。④改良陰道后壁修補術(shù)：將腎上腺素、0.9%氯化鈉注射液按照1∶1200進行配比，注射于陰道與直腸間隙，橫向切開陰道后壁皮膚黏膜交界，沿后壁黏膜中線縱向剪開至陰道后穹隆，向兩側(cè)分離直腸陰道間隙至肛提肌，根據(jù)后壁脫垂情況修剪陰道黏膜瓣，切除多余黏膜，采用1號可吸收線自陰道后壁黏膜根部進行連續(xù)縫合，使用7號絲線“8”字縫合提肛肌，形成新的會陰體。術(shù)畢留置尿管，陰道填塞紗布以壓迫止血。

1.3.4對照組：參照劉新民主編的第3版《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》[13]行傳統(tǒng)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補術(shù)。

1.4觀察指標(biāo) 比較手術(shù)修補效果，記錄圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿管留置時間、住院時間及術(shù)后病率)，比較術(shù)后1個月POP-Q分度情況，觀察術(shù)后3、6、12個月的病情復(fù)發(fā)情況，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后病率指術(shù)后48 h～10 d內(nèi)，間隔24 h的2次體溫超過38℃者所占比例。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)修補效果比較 兩組均按預(yù)定術(shù)式完成，術(shù)后均達到修補效果，手術(shù)修補成功率100%。

2.2圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組尿管留置時間、住院時間及術(shù)后病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 采用不同手術(shù)治療方式的中老年肥胖中重度POP兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組采用改良經(jīng)陰道子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補術(shù)；POP指盆腔器官脫垂

2.3POP-Q分度比較 觀察組術(shù)后1個月POP-Q分度為0度38例，Ⅰ度2例，Ⅱ度1例；對照組術(shù)后1個月POP-Q分度為0度34例，Ⅰ度6例，Ⅱ度2例。兩組術(shù)后1個月POP-Q分度為0度、Ⅰ度、Ⅱ度所占比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.483、P=0.115，χ2=1.165、P=0.280，χ2=0.321、P=0.571)。

2.4病情復(fù)發(fā)情況比較 兩組術(shù)后3個月均無病情復(fù)發(fā)；術(shù)后6個月，觀察組未發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，對照組病情復(fù)發(fā)1例(POP-Q分度Ⅱ度)；術(shù)后12個月，觀察組、對照組病情復(fù)發(fā)各2例，POP-Q分度均為Ⅱ度。兩組病情復(fù)發(fā)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.188，P=0.665)。

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組術(shù)中均未發(fā)生尿道、膀胱及輸尿管等鄰近器官損傷。觀察組術(shù)后2例會陰切口未一期愈合，經(jīng)局部換藥分別于術(shù)后10 d、14 d完全愈合。對照組術(shù)后3例會陰切口未一期愈合，經(jīng)局部換藥、口服抗生素，分別于術(shù)后11 d、13 d和15 d完全愈合。

3 討論

3.1POP危險因素 女性POP的發(fā)生與遺傳、妊娠及分娩造成的盆底結(jié)構(gòu)改變和不可逆性損傷、年齡增長及雌激素水平下降所致的盆底支撐力量降低、肥胖及腹腔壓力增加所致的盆底結(jié)構(gòu)不可逆性改變等因素有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠和分娩是POP發(fā)生的最直接危險因素，即部分產(chǎn)婦第1次分娩即可發(fā)生POP，以后每分娩1次POP的發(fā)生風(fēng)險增加1倍[14]。如果分娩過程中出現(xiàn)急產(chǎn)、滯產(chǎn)，可使支撐盆底結(jié)構(gòu)的韌帶、肌肉纖維組織過快或長時間過度拉伸，造成韌帶及組織損傷，且難產(chǎn)、助產(chǎn)亦可造成韌帶及組織撕裂，若在上述損傷或撕裂的基礎(chǔ)上產(chǎn)后休息不佳，致使受傷組織未得到充分修復(fù)，隨著年齡增長，韌帶彈性下降，組織功能降低，POP的發(fā)生不可避免。此外，從力學(xué)角度看，妊娠使盆腔內(nèi)臟器的重力軸及著力點發(fā)生改變，增加了盆腔器官對盆底支撐組織的持續(xù)性壓力，也使肌肉組織過度拉伸，從而引起POP。本文觀察組、對照組產(chǎn)次≥3次分別為26例、33例，支持了上述理論。有文獻報道，肥胖、長期慢性咳嗽、便秘、重體力勞動、舉重及用力屏氣等均可引起腹腔壓力間斷或持續(xù)性增大，當(dāng)腹腔壓力超過盆底肌肉收縮產(chǎn)生的支撐張力時，持續(xù)性增大的腹腔壓力會引發(fā)下腹部疼痛、盆腔支撐組織受損，致使POP、張力性尿失禁的發(fā)生[15]。本文觀察組工作性質(zhì)為農(nóng)業(yè)勞動和工業(yè)勞動37例，對照組39例，與上述研究相符。

3.2POP手術(shù)治療 POP常累及解剖結(jié)構(gòu)多個平面與腔面[16-17]，隨著對盆底功能和解剖結(jié)構(gòu)研究的不斷深入，各種新型手術(shù)方式不斷涌現(xiàn)，不同手術(shù)方式均有不同的側(cè)重方面，利弊共存。新型手術(shù)方式由于臨床實踐時間短，隨著時間的推移，其近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐漸引起臨床關(guān)注。隨著快速康復(fù)外科理念的普及，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、經(jīng)濟、實用、易于基層醫(yī)院推廣的治療方法是臨床醫(yī)師的探索方向[18-19]。有研究顯示，臨床治療POP的手術(shù)方式逐漸向微創(chuàng)和“去網(wǎng)片化”改進[20]。經(jīng)陰道手術(shù)是根據(jù)女性生理解剖特點所設(shè)計，具有天然的微創(chuàng)優(yōu)勢。傳統(tǒng)的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補術(shù)經(jīng)過了長時間的臨床實踐，證明其治療年老無需保留子宮的POP效果可靠，雖然有一定的病情復(fù)發(fā)率[21]，但作為經(jīng)過近百年臨床實踐的手術(shù)方式[22]，不能因為其有一定的病情復(fù)發(fā)率而廢棄，臨床應(yīng)加以改進，揚長避短，順勢而為。本文觀察組的手術(shù)治療方式就是在傳統(tǒng)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補術(shù)的基礎(chǔ)上加以改良，將“吊上去”改為“托上去”，以達到解剖復(fù)位、功能復(fù)位的目的[23]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組尿管留置時間、住院時間及術(shù)后病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3改良手術(shù)關(guān)鍵步驟 與傳統(tǒng)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補術(shù)相比，改良經(jīng)陰道子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補術(shù)具有以下優(yōu)勢：①將腎上腺素、0.9%氯化鈉注射液按照1∶1200進行配比注射水墊。水墊必須注射在組織解剖間隙內(nèi)，注射針頭準(zhǔn)確刺入解剖間隙后加壓推注藥液，若陰道黏膜變得均勻蒼白則為注射準(zhǔn)確。本文觀察組采用上述方法分別用于分離膀胱陰道、直腸宮頸、膀胱宮頸等解剖間隙。②先行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，此時不分離陰道黏膜與膀胱間隙，以免出血增多。先注射水墊至膀胱宮頸間隙，切開膀胱宮頸間隙時判斷切開深度，以達到正確的解剖位置，組織剪銳性剪開膀胱宮頸筋膜與宮頸附著處，進入膀胱宮頸間隙，此時由于注射水墊的作用，分離較容易，可分離直至膀胱宮頸腹膜反折處。采用同樣方法處理直腸宮頸間隙，直至直腸與子宮腹膜反折處。隨后進行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，保留子宮骶韌帶及圓韌帶縫線，子宮切除后縫合腹膜反折處，分別將骶韌帶及圓韌帶保留線互相打結(jié)于腹膜外，以加強盆底支持力。③于陰道黏膜與膀胱間隙注射水墊后，沿中線自間隙倒“T”型縱向切開陰道前壁黏膜，分離膀胱陰道黏膜間隙變得輕松容易，出血少。④絲線加固將膀胱上托，以7號絲線“U”縫合兩側(cè)恥骨降支于尿道中段水平，上托膀胱至解剖位置，以加強尿道中段后壁支撐。⑤將兩側(cè)陰道壁拉向中線位置，采用可吸收線行連續(xù)外翻縫合，再連續(xù)縫合陰道壁切緣，形成牢固厚實的縱向支撐，加強了陰道前壁支撐，后修剪多余的陰道前壁黏膜，不僅松緊適當(dāng)，不易造成黏膜過多剪除，還可明顯減少陰道切緣出血。⑥陰道后壁注射水墊后充分分離，7號絲線“8”字縫合損傷的提肛肌，再用可吸收線行連續(xù)外翻縫合及連續(xù)鎖邊縫合陰道后壁切緣，縫合后形成一個全陰道后壁的中線縱向瘢痕，形成了陰道后壁支撐，為直腸復(fù)位提供有力支持。⑦修復(fù)有陳舊性裂傷的會陰后，可使會陰體抬高2 cm以上，以形成新的會陰體。

綜上，臨床治療POP時，應(yīng)綜合患者的具體情況及訴求，根據(jù)臨床癥狀、解剖缺陷、脫垂程度、主觀愿望、性生活需求等多方面因素決定是否采取手術(shù)治療及采取何種手術(shù)方式[23]。改良經(jīng)陰道子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補術(shù)根據(jù)POP作用機制，利用陰道自然腔道，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，且操作簡單、易推廣，適用于廣大基層醫(yī)院。