時 亮，段 亮，董向輝，劉宗智

肱骨近端骨折是臨床常見骨折類型，隨著我國人口老齡化的加速，其發(fā)生率呈明顯上升趨勢，占全部骨折的4%～9%[1]。老年患者多存在骨質疏松，對于移位>1 cm或成角>45度的肱骨近端骨折，臨床多經三角肌胸大肌入路暴露骨折端，但該入路方式需要大面積剝離軟組織，對機體損傷較大，影響骨折端血供，手術風險較高，不利于術后康復[2]。肩峰前外側入路屬于微創(chuàng)入路方式，在牽拉過程中充分暴露肱骨骨折端，不僅創(chuàng)傷小、手術時間短，還可降低術后骨折不愈合的發(fā)生風險，提高手術成功率，同時術中需注意避免損傷腋下神經及正確擺放鋼板位置，但增加了鋼板取出難度，而肱骨近端骨折患者多為老年人，通常情況下無需再次手術取出鋼板，不僅避免了手術的再次傷害，還降低了手術相關風險[3]。本研究探討經三角肌胸大肌入路與經肩峰前外側入路治療對老年肱骨近端骨折圍術期相關指標、肩關節(jié)功能及術后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取陜西省人民醫(yī)院2013年1月—2017年12月收治的符合納入及排除標準的120例老年肱骨近端骨折。根據手術入路方式的不同，分為對照組(n=48)和觀察組(n=72)。對照組男28例，女20例；年齡65～95(78.36±7.49)歲；受傷至手術時間1～7(4.62±1.84)d；受傷側別為左側25例，右側23例；依據Neer分型[4]，骨折類型為3部分骨折28例，4部分骨折20例；骨折原因為交通事故傷12例，摔傷25例，高空墜落傷11例。觀察組男40例，女32例；年齡65～95(77.17±8.02)歲；受傷至手術時間1～7(4.85±1.79)d；受傷側別為左側38例，右側34例；骨折類型為3部分骨折42例，4部分骨折30例；骨折原因為交通事故傷20例，摔傷33例，高空墜落傷19例。兩組性別、年齡、受傷至手術時間、骨折類型、骨折原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準 納入標準：①術前經X線或CT等影像學檢查確診為肱骨近端骨折；②單側閉合性骨折；③首次骨折；④年齡≥65歲；⑤無手術治療禁忌證；⑥受傷后1周內行手術治療；⑦臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：①合并其他部位骨折；②病理性骨折；③壓縮性骨折；④多發(fā)性骨折；⑤肱骨頭劈裂；⑥合并肩關節(jié)脫位；⑦無法耐受手術治療；⑧合并惡性腫瘤；⑨心、肺、肝、腎等重要器官功能不全；⑩有精神疾病無法正常溝通。

1.3治療方法 兩組均于術前行心電圖、X線、肝腎功能等常規(guī)檢查，術前30 min靜脈滴注抗生素以預防感染，均行臂叢神經阻滯麻醉。

1.3.1對照組：經三角肌胸大肌入路，即利用三角肌與胸大肌之間的間隙進入，避免損傷動靜脈，分離三角肌部分肌肉以暴露肱骨骨折處，清除血腫，利用克氏針臨時固定復位骨折處，采用帶鎖導向器將鎖定鋼板導向肱骨骨折處，最后利用螺絲鎖定。

1.3.2觀察組：經肩峰前外側入路，即于外側肩峰下2 cm處橫向作一長約3 cm的切口，暴露三角肌，縱向分離三角肌并剝離至肱骨頭，沿肱骨干建立軟組織通道，于腋神經處推開軟組織至肱骨1 cm左右，利用克氏針臨時固定復位骨折處，采用帶鎖導向器固定鋼板(其中導向器固定鋼板遠端第2孔)，最后鎖定螺絲以固定。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效：根據Neer評分系統(tǒng)[5]評估兩組術后6個月的臨床療效，依據總評分可分為4個等級，若總分≥90分為優(yōu)，80～90分為良，71～80分為中，≤70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數+良例數)/總例數×100%。

1.4.2圍術期相關指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、切口長度、骨折愈合時間、住院時間。

1.4.3肩關節(jié)功能恢復情況：兩組均于術前及術后1、3、6個月采用Constant-Murley評分[6]評估患側肩關節(jié)功能，該量表從疼痛、日常活動、活動范圍、肌力等方面評估患側肩關節(jié)功能，分值0～100分，分值越高表明肩關節(jié)功能恢復越良好。

1.4.4肩關節(jié)穩(wěn)定性：兩組均于術前及術后6個月采用肩關節(jié)評估量表[7]評估患側肩關節(jié)穩(wěn)定性，分值0～100分，分值越高表明肩關節(jié)越穩(wěn)定。

1.4.5術后并發(fā)癥發(fā)生情況：所有患者均隨訪9個月，比較兩組術后切口感染、肱骨頭壞死、鋼板斷裂、腋神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1臨床療效比較 對照組優(yōu)22例，良13例，中10例，差3例，優(yōu)良率72.92%。觀察組優(yōu)38例，良27例，中6例，差1例，優(yōu)良率90.28%。與對照組比較，觀察組優(yōu)良率明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.250，P=0.012)。

2.2圍術期相關指標比較 與對照組比較，觀察組手術時間、切口長度、骨折愈合時間及住院時間縮短，術中出血量減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 采用不同手術入路方式的老年肱骨近端骨折兩組圍術期相關指標比較

注：對照組經三角肌胸大肌入路，觀察組經肩峰前外側入路

2.3Constant-Murley評分比較 兩組術前Constant-Murley評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術后1、3、6個月的Constant-Murley評分升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 采用不同手術入路方式的老年肱骨近端骨折兩組Constant-Murley評分比較分)

注：對照組經三角肌胸大肌入路，觀察組經肩峰前外側入路

2.4肩關節(jié)穩(wěn)定性評分比較 兩組術前肩關節(jié)穩(wěn)定性評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術后6個月肩關節(jié)穩(wěn)定性評分升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 采用不同手術入路方式的老年肱骨近端骨折兩組肩關節(jié)穩(wěn)定性評分比較分)

注：對照組經三角肌胸大肌入路，觀察組經肩峰前外側入路

2.5術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.008，P=0.045)。見表4。

表4 采用不同手術入路方式的老年肱骨近端骨折兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

注：對照組經三角肌胸大肌入路，觀察組經肩峰前外側入路；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

肱骨近端骨折是老年患者最常見的骨折類型之一，發(fā)病率高于髖部骨折，可導致關節(jié)功能障礙，嚴重影響患者的自理能力及生活質量。無移位肱骨近端骨折多采用保守治療，但移位肱骨近端骨折臨床多選擇手術治療[8]。隨著生活水平的提高，患者對于治療效果及術后美觀度提出了更高要求，加之老年患者常伴有骨質疏松，微小創(chuàng)傷也可導致粉碎性骨折，不僅影響術后恢復，也給臨床治療帶來諸多挑戰(zhàn)[9]。

經三角肌胸大肌入路與經肩峰前外側入路是臨床治療肱骨近端骨折常用的手術入路方式。本研究結果顯示，觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義，說明經肩峰前外側入路治療老年肱骨近端骨折的臨床效果更佳。經肩峰前外側入路是在肩峰外側切開一個“T”型切口，通過微創(chuàng)入路將縱向切口改為橫向切口，有助于牽拉過程中肱骨結構的充分暴露，且創(chuàng)傷小、手術時間短、出血量少，有利于骨折復位和肱骨愈合，提高了手術成功率[10-11]。陶永亮等[12]選取80例肱骨近端骨折進行前瞻性研究，結果顯示，經肩峰前外側入路治療肱骨近端骨折的優(yōu)良率為90.0%，顯著高于經三角肌胸大肌入路治療肱骨近端骨折的優(yōu)良率67.5%，與本研究結果相符。

不同手術入路方式對于術后肩關節(jié)功能恢復及穩(wěn)定性均有一定影響。本研究顯示，觀察組術后1、3、6的Constant-Murley評分高于對照組，術后6個月的肩關節(jié)穩(wěn)定性評分亦高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義，說明經肩峰前外側入路治療更有利于肱骨近端骨折患者的術后恢復，與馬永江等[13-14]研究結果一致；與對照組比較，觀察組手術時間、切口長度、骨折愈合時間及住院時間縮短，術中出血量減少，差異有統(tǒng)計學意義，提示相較于傳統(tǒng)經三角肌胸大肌入路，經肩峰前外側入路能夠縮短手術時間，減少機體損傷及術中出血量，有助于患者術后恢復；觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示經三角肌胸大肌入路需顯示肱骨骨折處結構并進行大量剝離，手術切口較大，具有手術時間長、出血量多、暴露廣泛等不足之處[15]。此外，經三角肌胸大肌入路為充分顯示肱骨骨折處結構，還需切斷三角肌前緣，廣泛游離骨折前方，不僅使骨折難以愈合，還增加了肱骨頭缺血性壞死的可能性，并且剝離過程中亦存在肱骨動脈外側升支損傷風險，同時三角肌前緣部位的切除可影響術后康復[16]。宋正鑫等[17]回顧性分析42例肱骨近端2、3部分骨折的臨床資料，發(fā)現(xiàn)經三角肌胸大肌入路、經肩峰前外側入路均會發(fā)生肱骨頭壞死、鋼板固定斷裂等情況，與本研究結果略有不同，考慮與樣本量、統(tǒng)計學分析存在偏倚有一定關系[18]。

綜上所述，經肩峰前外側入路治療老年肱骨近端骨折臨床效果顯著，縮短了手術時間及住院時間，減少了術中出血量，降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率。