魏耕富，馬 智，權(quán) 力，智 明，周明亮，史屹洋，陳雪林，張 怡，張星星

膽管結(jié)石是腹部外科常見、多發(fā)疾病，亦是膽囊結(jié)石最常見的并發(fā)癥之一，常合并慢性膽囊炎和慢性膽管炎，對(duì)患者健康造成不利影響[1]。開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)(OC+OCHTD)為治療膽管結(jié)石的常規(guī)術(shù)式，治療效果確切，但放置T管產(chǎn)生的并發(fā)癥較多，并且攜帶T管還可能影響患者的正常生活[2-3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及人們對(duì)括約肌功能保護(hù)的重視，腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+膽總管一期縫合術(shù)(LC+LCBDE)治療膽管結(jié)石已逐漸應(yīng)用于臨床，其能一次性解決膽管結(jié)石的所有問題，不增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，極大提高了患者滿意度[4-6]。然而，LC+LCBDE術(shù)中一期縫合技術(shù)操作難度大，易發(fā)生結(jié)石殘留及膽瘺，故其安全性和手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)尚需進(jìn)一步探討。本研究探討LC+LCBDE治療膽管結(jié)石的臨床效果，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月—2018年12月甘孜藏族自治州人民醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的行手術(shù)治療的膽管結(jié)石74例，根據(jù)手術(shù)治療方法的不同，分為觀察組(n=39)與對(duì)照組(n=35)。觀察組男24例，女15例；年齡34～68(49.71±10.23)歲；病程0.8～1.8(1.27±0.22)年；結(jié)石最大徑0.7～1.5(1.14±0.18)cm；結(jié)石數(shù)量1～5(2.81±0.53)枚；合并糖尿病5例，冠心病4例，高血壓3例，其他2例。對(duì)照組男21例，女14例；年齡35～70(50.42±10.36)歲；病程0.9～2.0(1.35±0.26)年；結(jié)石最大徑0.6～1.5(1.09±0.21)cm；結(jié)石數(shù)量1～4(2.75±0.46)枚；合并糖尿病、冠心病各4例，高血壓、其他各3例。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 采用不同手術(shù)治療方法的膽管結(jié)石兩組一般資料比較

注：觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+膽總管一期縫合術(shù)，對(duì)照組行開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽管結(jié)石，且出現(xiàn)上腹部脹痛或絞痛、發(fā)熱癥狀；②首次行手術(shù)治療；③結(jié)石數(shù)量≤5枚，膽總管直徑≥0.8 cm；④膽總管下端通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往因膽道疾病行膽道手術(shù)治療者；②肝內(nèi)膽管結(jié)石、急性膽囊炎或膽管炎等疾病所引起的膽總管壁明顯水腫者。

1.3治療方法

1.3.1觀察組：行LC+LCBDE治療，具體步驟如下：①準(zhǔn)備腹腔鏡設(shè)備及膽道鏡設(shè)備，術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查；②行四孔腹腔鏡手術(shù)，于臍部行手術(shù)切口，切開皮膚1.2 cm，使用穿刺針建立二氧化碳?xì)飧?，置入腹腔鏡設(shè)備及相應(yīng)器械，探查腹腔及膽囊情況；③解剖膽囊三角，分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，先后應(yīng)用生物夾夾閉膽囊管近膽囊側(cè)，切斷膽囊動(dòng)脈；④置入膽管鏡并處理膽總管下端，用取石網(wǎng)取凈膽管主干道結(jié)石；⑤確認(rèn)無殘石后，使用可吸收線4-0連續(xù)縫合膽總管切口并進(jìn)行一期縫合，縫合完成后擠壓膽總管下端，發(fā)現(xiàn)有黃色膽汁流出時(shí)給予間斷加針修補(bǔ)，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，再次確認(rèn)膽囊三角結(jié)構(gòu)完整，確認(rèn)無明顯膽瘺、出血后放置腹腔引流管；⑥取出膽囊，關(guān)閉氣腹，縫合切口。

1.3.2對(duì)照組：行OC+OCHTD治療，具體步驟如下：①于臍上行長(zhǎng)約10 cm的手術(shù)切口，逐層切開皮膚、皮下組織及肌肉，進(jìn)入腹腔；②觀察膽囊周圍及肝門情況，逆行切除膽囊；③探查膽總管，結(jié)石直徑較小的結(jié)石用取石網(wǎng)取出，結(jié)石直徑較大的結(jié)石用取石鉗取出；④使用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗膽總管，確認(rèn)無殘石后縫合膽總管，放置T管，逐層縫合切口。

所有患者術(shù)后24 h均常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖，并給予常規(guī)抗感染治療。

1.4觀察指標(biāo) 比較手術(shù)成功率，記錄圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食固體食物的時(shí)間)，觀察術(shù)后1個(gè)月殘石率，分析并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后復(fù)查腹部B超或T管造影，膽道成像顯示結(jié)石未完全清除計(jì)為術(shù)后殘石。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)成功率比較 兩組手術(shù)均順利完成。觀察組手術(shù)成功38例，手術(shù)成功率為97.44%，1例因結(jié)石嵌頓無法取出，中轉(zhuǎn)開腹并放置T管，后期剔除本研究；對(duì)照組手術(shù)全部成功，手術(shù)成功率100%。兩組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.91，P=0.34)。

2.2圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食固體食物的時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 采用不同手術(shù)治療方法的膽管結(jié)石兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+膽總管一期縫合術(shù)，對(duì)照組行開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)

2.3術(shù)后殘石率比較 觀察組、對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月殘石率分別為10.53%(4/38)、14.28%(5/35)。兩組術(shù)后1個(gè)月殘石率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.24，P=0.63)。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組、對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為26.32%、42.86%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。兩組均給予抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，病情均好轉(zhuǎn)。

表3 采用不同手術(shù)治療方法的膽管結(jié)石兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

注：觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+膽總管一期縫合術(shù)，對(duì)照組行開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)

3 討論

膽管結(jié)石是腹部外科常見疾病之一。近年我國(guó)膽管結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而長(zhǎng)期結(jié)石導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)可能造成膽管周圍炎性滲出，使膽管上皮細(xì)胞增生及肝臟纖維化，最終可能演變?yōu)楦伟7-8]。膽管結(jié)石的發(fā)病因素繁多，病因機(jī)制復(fù)雜[9]，臨床常表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、嘔吐、黃疸間斷性出現(xiàn)等癥狀，部分患者可無臨床表現(xiàn)，一旦膽汁長(zhǎng)時(shí)間堵塞膽道，極易誘發(fā)急性細(xì)菌性膽管炎，威脅患者生命安全[10-11]。OC+OCHTD是治療膽管結(jié)石最早的手術(shù)方式，能有效取出膽管結(jié)石，腹部留置的T管可減少膽瘺的發(fā)生，還可用于殘石的取出，手術(shù)效果較為顯著[12-13]，但腹部創(chuàng)傷較大，出血量多，患者腹部傷口易發(fā)生感染，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低術(shù)后恢復(fù)速度，進(jìn)而使患者滿意度下降。隨著微創(chuàng)理念不斷推廣及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)開放手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)替代[14]。

LC+LCBDE具有明顯優(yōu)勢(shì)：①腹腔鏡操作更直觀，手術(shù)視野更清晰，術(shù)中可操作性更強(qiáng)，從而有利于盡快取出結(jié)石，降低并發(fā)癥發(fā)生率；②可一次性解決膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石，術(shù)后不用留置T管，有利于患者肝腸循環(huán)功能的恢復(fù)。本文結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食固體食物的時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明LC+LCBDE臨床效果確切，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，考慮原因?yàn)椋孩貺C+LCBDE應(yīng)用膽道鏡進(jìn)行全方位檢查，不僅手術(shù)視野清晰，還可避免損傷膽道，有利于肝功能恢復(fù)；②LC+LCBDE對(duì)乳頭括約肌的損傷較小，能夠完整保留乳頭括約肌的結(jié)構(gòu)和功能，減少術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，降低病情復(fù)發(fā)率；③LC+LCBDE對(duì)消化系統(tǒng)影響較小，有利于胃腸功能恢復(fù)。本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1個(gè)月殘石率比較無明顯差異，且均發(fā)現(xiàn)少量結(jié)石殘余，考慮與結(jié)石嵌頓有關(guān)[15-16]。有文獻(xiàn)報(bào)道，LC+LCBDE治療膽管結(jié)石安全、有效[17-19]。本研究?jī)山M術(shù)前均行影像學(xué)檢查明確膽管結(jié)石情況，評(píng)估膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)量，對(duì)于結(jié)石較多的患者，認(rèn)真進(jìn)行了膽道鏡檢查，避免結(jié)石遺漏，其中觀察組1例中轉(zhuǎn)開腹，提示臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握LC+LCBDE手術(shù)適應(yīng)證以減少中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率。此外，LC+LCBDE取石后縫合膽總管的技術(shù)難度大。本文觀察組術(shù)中采用可吸收線4-0進(jìn)行連續(xù)縫合，邊距控制為0.2～0.3 cm，同時(shí)注意縫合層次，動(dòng)作盡可能輕柔，打結(jié)數(shù)量為5個(gè)以上，縫合完成后擠壓膽總管下端，發(fā)現(xiàn)有黃色膽汁流出時(shí)給予間斷加針修補(bǔ)。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)，表明兩組預(yù)后均良好；觀察組術(shù)后出現(xiàn)膽瘺、腹腔感染考慮與縫合膽總管時(shí)打結(jié)松動(dòng)有關(guān)。若腹腔引流的膽汁無法經(jīng)過T管進(jìn)行引流時(shí)，極易滋生細(xì)菌，增加腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)積極進(jìn)行抗感染、補(bǔ)液等治療[20-21]。

筆者認(rèn)為，在嚴(yán)格掌握LC+LCBDE手術(shù)適應(yīng)證及熟練掌握操作技術(shù)的前提下，可以做到膽總管一期縫合，不會(huì)發(fā)生膽瘺，還能避免T管引流造成的并發(fā)癥，盡可能保留了乳頭括約肌的生理功能，促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)。此外，臨床醫(yī)師還需不斷學(xué)習(xí)以積累豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握操作技能。

綜上所述，LC+LCBDE治療膽管結(jié)石臨床效果好，未增加術(shù)后殘石率及并發(fā)癥總發(fā)生率，并且住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食固體食物的時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，值得臨床推廣應(yīng)用。