曹莉明，梁志會(huì)，何景良，陳 靜，謝永偉，崔進(jìn)國(guó)，張 亮

慢性腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery, SMA)狹窄(閉塞)是臨床較為少見(jiàn)的疾病，占所有動(dòng)脈硬化性疾病的2%左右[1]，并且腹腔動(dòng)脈(celiac artery， CA)、SMA及腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery, IMA)之間存在廣泛交通支，導(dǎo)致腸缺血癥狀不典型且無(wú)特異性，易誤診為其他疾病而延誤治療[2-4]。既往臨床多采用外科手術(shù)治療慢性SMA狹窄(閉塞)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，血管腔內(nèi)介入治療逐漸成為首選方式[5-8]。本文觀察慢性SMA狹窄(閉塞)行血管腔內(nèi)介入治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月—2018年12月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院收治的行血管腔內(nèi)介入治療的慢性SMA狹窄(閉塞)10例，其中男8例，女2例；年齡52～75(65.73±3.55)歲；病程6～18(12.55±1.53)個(gè)月；合并高血壓5例，冠心病3例，糖尿病2例，動(dòng)脈硬化性疾病4例；有吸煙史6例；有黑便史1例。

所有患者均出現(xiàn)慢性腹痛及消瘦，自發(fā)病至就診時(shí)體重下降5～15 kg，腹痛表現(xiàn)為餐后15～30 min出現(xiàn)上腹部疼痛，呈慢性鈍痛，持續(xù)1～2 h緩解。10例均行血常規(guī)及肝功能檢測(cè)，其中8例血紅細(xì)胞及血紅蛋白水平低于正常值[血紅細(xì)胞(3.21～2.89)×1012/L，血紅蛋白85～98 g/L]，10例白蛋白水平均降低(28～35 g/L)。所有患者均行尿常規(guī)、便常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物檢查未見(jiàn)異常；心電圖、胸部X線檢查無(wú)明顯異常。4例于外院行腹部血管超聲檢查懷疑SMA重度狹窄(狹窄程度>70%)；所有患者術(shù)前均行腹部CT血管造影(CTA)檢查，9例表現(xiàn)為SMA重度狹窄(狹窄程度>70%)，1例表現(xiàn)為SMA合并CA閉塞；8例SMA與IMA之間出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)Riolan動(dòng)脈，以SMA合并CA閉塞患者的Riolan動(dòng)脈最為粗大、明顯。計(jì)算所有患者的血管狹窄程度，即血管狹窄程度=(狹窄處近心端正常血管直徑-狹窄處血管直徑)/狹窄處近心端正常血管直徑×100%[9]，發(fā)現(xiàn)10例SMA狹窄程度均≥85%，建議行血管腔內(nèi)介入治療，術(shù)前向患者及家屬說(shuō)明介入治療的必要性及存在的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前治療：術(shù)前3 d口服拜阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020398)100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140965)75 mg/d。

1.2.2血管造影：所有患者經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，其中9例經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，1例經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，均置入7 F導(dǎo)管鞘，送入豬尾導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈，連接高壓注射器行正側(cè)位血管造影及選擇性SMA造影，明確SMA狹窄(閉塞)程度及范圍后行球囊擴(kuò)張及支架植入。

1.2.3球囊擴(kuò)張及支架植入：股動(dòng)脈穿刺成功后予以肝素化100 U/kg(北京賽生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020362)：①順行開(kāi)通治療：9例SMA重度狹窄行順行開(kāi)通治療，即引入7 F指引導(dǎo)管與5 F眼鏡蛇導(dǎo)管組成的同軸導(dǎo)管系統(tǒng)至SMA開(kāi)口部，捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段進(jìn)入遠(yuǎn)端，跟進(jìn)導(dǎo)管，引入V18導(dǎo)絲置換導(dǎo)管，用直徑3 mm的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，而后引入直徑5 mm或6 mm的球囊進(jìn)行再次擴(kuò)張，最后植入球擴(kuò)式內(nèi)支架。若血管造影顯示重度狹窄患者捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段失敗，可經(jīng)導(dǎo)管送入微導(dǎo)管，配合微導(dǎo)絲捻轉(zhuǎn)通過(guò)狹窄段后再進(jìn)行上述治療。②逆行開(kāi)通治療：1例SMA合并CA閉塞因SMA閉塞，導(dǎo)絲不能通過(guò)閉塞段，遂使用5 F眼鏡蛇導(dǎo)管選擇進(jìn)入IMA，并以微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲通過(guò)側(cè)支循環(huán)Riolan動(dòng)脈以進(jìn)入SMA閉塞段遠(yuǎn)端，反復(fù)捻轉(zhuǎn)微導(dǎo)絲逆行通過(guò)閉塞段進(jìn)入腹主動(dòng)脈，經(jīng)對(duì)側(cè)(右側(cè))股動(dòng)脈遷出微導(dǎo)管至體外，而后經(jīng)微導(dǎo)管逆行引入V18導(dǎo)絲通過(guò)SMA閉塞段，再進(jìn)行球囊擴(kuò)張及支架植入(圖1)。③植入支架后行腹主動(dòng)脈正側(cè)位血管造影，均顯示支架位置良好，血流通暢，造影劑無(wú)滯留，遠(yuǎn)端分支血管顯影正常。所有患者均順利完成手術(shù)。

1.2.4術(shù)后治療：10例術(shù)后繼續(xù)口服拜阿司匹林腸溶片100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)3～6個(gè)月，而后單獨(dú)口服拜阿司匹林腸溶片100 mg/d進(jìn)行維持治療。

圖1 慢性腸系膜上動(dòng)脈合并腹腔動(dòng)脈閉塞行逆行開(kāi)通治療(男，63歲)

1a為血管造影提示腹腔動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈完全閉塞，并可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)Riolan動(dòng)脈；1b為導(dǎo)管選擇至腸系膜下動(dòng)脈造影顯示腸系膜上動(dòng)脈閉塞段遠(yuǎn)端血管經(jīng)側(cè)支循環(huán)Riolan動(dòng)脈顯影；1c為微導(dǎo)管經(jīng)側(cè)支循環(huán)Riolan動(dòng)脈逆行進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈閉塞段；1d為導(dǎo)管通過(guò)閉塞段逆行進(jìn)入腹主動(dòng)脈；1e為微導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈遷出體外；1f為球囊擴(kuò)張閉塞段；1g、1h為植入支架后腹主動(dòng)脈正側(cè)位血管造影顯示腸系膜上動(dòng)脈狹窄解除，遠(yuǎn)端血管無(wú)損傷

1.3觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月血紅細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白及體重變化情況，記錄腹痛改善情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，定期復(fù)查腹部血管超聲以評(píng)估血管通暢情況。血紅細(xì)胞、血紅蛋白及白蛋白均采用MSTC-MB-1830型全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

所有患者均成功行血管腔內(nèi)介入治療，均植入支架1枚，術(shù)中血管造影證實(shí)支架開(kāi)通良好，血流通暢，SMA狹窄(閉塞)完全解除，遠(yuǎn)端血管顯影良好，成功率100%，且無(wú)穿刺部位出血、血腫等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后隨訪6～25個(gè)月，平均17個(gè)月，均于術(shù)后1～2 d開(kāi)始進(jìn)食，其中8例術(shù)后1周腹痛消失，2例術(shù)后1個(gè)月腹痛消失，隨訪期間腹痛未復(fù)發(fā)，亦無(wú)腸壞死、病死等情況發(fā)生。所有患者均定期復(fù)查腹部血管超聲，血管狹窄未復(fù)發(fā)。

與術(shù)前比較，所有患者術(shù)后1個(gè)月的血紅細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；所有患者術(shù)后1個(gè)月的體重較術(shù)前增加，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 行雙向血管腔內(nèi)介入治療的10例慢性腸系膜上動(dòng)脈狹窄(閉塞)血紅細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白及體重變化情況

3 討論

3.1疾病概述 慢性SMA狹窄(閉塞)導(dǎo)致腸缺血壞死臨床少見(jiàn)，常見(jiàn)發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層及血栓形成，起病相對(duì)緩慢，臨床表現(xiàn)不典型且無(wú)特異性，易誤診，從而造成不良預(yù)后[5,10-11]。本組合并高血壓5例，冠心病3例，糖尿病2例，動(dòng)脈硬化性疾病4例；有吸煙史6例。慢性SMA狹窄(閉塞)導(dǎo)致腸道缺血的癥狀、體征較為隱匿，臨床主要表現(xiàn)為餐后上腹部疼痛，而體重下降及腹部血管雜音的發(fā)生率為60%左右[12]，其中餐后上腹部疼痛為進(jìn)食后15～30 min出現(xiàn)，后腹痛逐漸加重，持續(xù)1～2 h緩解，反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為“腸道間歇性跛行”，從而導(dǎo)致患者畏懼進(jìn)食，進(jìn)一步引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及體重下降，部分患者可出現(xiàn)便血、麻痹性腸梗阻[4,13-15]。慢性SMA狹窄(閉塞)導(dǎo)致腸道缺血癥狀較為隱匿的原因可能在于CA、SMA及IMA之間存在豐富的側(cè)支循環(huán)，且至少2支血管發(fā)生嚴(yán)重狹窄(閉塞)才會(huì)出現(xiàn)腹部癥狀。然而，單純SMA閉塞導(dǎo)致腸道缺血臨床并不少見(jiàn)，而CA、IMA單獨(dú)閉塞則較少引起腸道缺血，原因可能為SMA分布相對(duì)廣泛，其經(jīng)大量側(cè)支循環(huán)與CA及IMA直接相通，而CA與IMA直接相通較少。本組病程6～18個(gè)月，均有慢性腹痛及體重下降。

3.2診斷 SMA狹窄(閉塞)的影像學(xué)診斷方法主要包括腹部血管超聲、CT血管三維重建、MRI血管成像及血管造影等檢查。腹部血管超聲檢查具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，可觀察CA及SMA狹窄程度，但肥胖及腸道積氣患者判斷效果欠佳，且其準(zhǔn)確度易受操作者技術(shù)影響，常用于動(dòng)脈狹窄的篩查[16]。CT血管三維重建能夠清晰顯示SMA與CA的狹窄程度及范圍，提高缺血性腸系膜血管疾病的診斷率[9,17]。腹部MRI血管成像與CTA類似，但檢查時(shí)間較長(zhǎng)。本組4例于外院經(jīng)腹部血管超聲檢查懷疑SMA重度狹窄，入院后10例均行腹部CTA檢查，9例為SMA重度狹窄，1例為SMA合并CA閉塞，為介入治療提供理論依據(jù)。腹部血管造影是診斷SMA狹窄(閉塞)的金標(biāo)準(zhǔn)[8,18]，能夠精準(zhǔn)評(píng)估SMA狹窄情況，并且清晰顯示狹窄遠(yuǎn)端血管及側(cè)支循環(huán)情況，同時(shí)可進(jìn)行介入治療。CA及SMA起自腹主動(dòng)脈前方，常規(guī)正位腹部血管造影易導(dǎo)致CA及SMA起始段病變漏診，因此，臨床應(yīng)同時(shí)行腹主動(dòng)脈側(cè)位造影以觀察CA及SMA起始段病變。本組術(shù)中均行腹主動(dòng)脈正側(cè)位血管造影檢查，側(cè)位血管造影可清晰顯示SMA起始段狹窄程度及范圍，指導(dǎo)球囊擴(kuò)張或支架植入治療；正位血管造影能夠清晰顯示側(cè)支循環(huán)代償情況，可評(píng)估狹窄遠(yuǎn)端血管是否存在相關(guān)病變，指導(dǎo)手術(shù)及術(shù)后治療。

3.3治療 SMA狹窄(閉塞)的治療目的是解除腹痛，改善營(yíng)養(yǎng)不良，防止腸道缺血壞死，治療方法包括：①病因治療：戒煙，控制血壓、血糖、血脂，延緩動(dòng)脈硬化發(fā)展；②內(nèi)科治療：主要為抗血小板聚集及擴(kuò)血管治療，可改善腸道血液循環(huán)，緩解疼痛[5]；③手術(shù)治療：包括動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管重建術(shù)及血管腔內(nèi)介入治療[1,6]。SMA狹窄(閉塞)多發(fā)生于老年人，常伴有其他基礎(chǔ)疾病，外科手術(shù)治療損傷相對(duì)較大，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受限。隨著我國(guó)血管腔內(nèi)介入治療技術(shù)的發(fā)展，因其與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為治療SMA狹窄(閉塞)的首選方法[8,12,19-21]。

3.3.1血管腔內(nèi)介入治療入路的選擇：SMA與主動(dòng)脈夾角呈銳角，經(jīng)肱動(dòng)脈入路建立工作導(dǎo)絲通道并進(jìn)行球囊擴(kuò)張、支架植入較為平順，但存在不足之處，如經(jīng)肱動(dòng)脈入路工作路徑較長(zhǎng)、多彎曲，操作相對(duì)困難，同時(shí)肱動(dòng)脈直徑相對(duì)較細(xì)，而球囊擴(kuò)張及支架植入所需動(dòng)脈鞘管相對(duì)較粗，易造成穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤形成等局部并發(fā)癥。經(jīng)股動(dòng)脈入路的路徑相對(duì)較短，操作方便，雖存在球囊或支架較難通過(guò)SMA與主動(dòng)脈夾角的可能，但使用合適的指引導(dǎo)管則能夠成功克服這一困難。本組均經(jīng)股動(dòng)脈路徑進(jìn)行血管腔內(nèi)介入治療，術(shù)中指引導(dǎo)管相對(duì)柔軟，且前端彎曲角度較大，可成功固定于腸系膜動(dòng)脈開(kāi)口，方便進(jìn)一步治療。

3.3.2血管腔內(nèi)介入治療方式的選擇：CA、SMA及IMA之間存在豐富的側(cè)支循環(huán)，如邊緣動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、Drummond動(dòng)脈、Riolan動(dòng)脈及Trenes氏弓等[9]。對(duì)于SMA狹窄病變，眼鏡蛇導(dǎo)管較易進(jìn)入并固定于SMA起始端，導(dǎo)絲可順利通過(guò)狹窄段進(jìn)行球囊擴(kuò)張及支架植入。當(dāng)血管造影顯示SMA起始端閉塞，導(dǎo)管不能有效固定于SMA起始端時(shí)，應(yīng)行CA或IMA造影以觀察側(cè)支循環(huán)代償情況，通過(guò)側(cè)支血管逆行進(jìn)入SMA起始端閉塞處，應(yīng)用微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲逆行開(kāi)通閉塞血管，建立有效工作導(dǎo)絲通道，再進(jìn)一步行球囊擴(kuò)張及支架植入。國(guó)內(nèi)外報(bào)道了經(jīng)CA-胃十二指腸動(dòng)脈與SMA吻合支逆行開(kāi)通治療SMA狹窄成功病例[22-25]。本組9例為SMA重度狹窄，均經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入路，以5 F眼鏡蛇導(dǎo)管與7 F指引導(dǎo)管組成同軸導(dǎo)管系統(tǒng)，配合導(dǎo)絲捻轉(zhuǎn)通過(guò)狹窄段，當(dāng)導(dǎo)絲通過(guò)失敗時(shí)，通過(guò)導(dǎo)管引入微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲反復(fù)捻轉(zhuǎn)通過(guò)狹窄段，而后交換引入V18導(dǎo)絲置換微導(dǎo)管；1例為SMA合并CA閉塞，術(shù)前CTA及腹主動(dòng)脈造影均顯示SMA起始段無(wú)導(dǎo)管錨定范圍不能進(jìn)行順行開(kāi)通治療，同時(shí)血管造影顯示閉塞段遠(yuǎn)端血管經(jīng)IMA與SMA之間粗大的側(cè)支循環(huán)Riolan動(dòng)脈顯影，且遠(yuǎn)端血管無(wú)狹窄及閉塞性病變，從而為逆行開(kāi)通治療提供方便，故而經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈入路，引入5 F眼鏡蛇導(dǎo)管選擇進(jìn)入IMA，后引入微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲經(jīng)Riolan動(dòng)脈逆行進(jìn)入SMA閉塞段遠(yuǎn)端，反復(fù)捻轉(zhuǎn)微導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段進(jìn)入腹主動(dòng)脈，再經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈遷出微導(dǎo)管至體外，而后經(jīng)微導(dǎo)管逆行引入V18導(dǎo)絲通過(guò)SMA閉塞段并行進(jìn)一步球囊擴(kuò)張及支架植入。本組均采用球囊依次擴(kuò)張，即首先應(yīng)用直徑3 mm的球囊進(jìn)行狹窄(閉塞)段預(yù)擴(kuò)張，再根據(jù)血管直徑選用直徑5 mm或6 mm球囊進(jìn)行再擴(kuò)張。球囊直徑選擇從小到大依次擴(kuò)張可有效降低血管夾層、急性血管閉塞和破裂出血的發(fā)生率。本文10例擴(kuò)張后均植入球擴(kuò)式內(nèi)支架覆蓋血管狹窄(閉塞)部位，術(shù)中血管造影顯示支架位置良好，血流通暢，造影劑無(wú)滯留，遠(yuǎn)端分支血管顯影正常，成功率100%，未出現(xiàn)動(dòng)脈夾層、栓塞及破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3.3血管腔內(nèi)介入治療注意事項(xiàng)：①血管造影時(shí)應(yīng)行腹主動(dòng)脈正側(cè)位血管造影，觀察側(cè)支循環(huán)及血管狹窄情況，操作時(shí)應(yīng)于側(cè)位角度進(jìn)行，方便觀察血管狹窄情況，有利于球囊擴(kuò)張及支架釋放定位。②對(duì)于狹窄程度較重的患者，如普通導(dǎo)絲及導(dǎo)管不能很好地通過(guò)狹窄段時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管系統(tǒng)，小心仔細(xì)捻轉(zhuǎn)通過(guò)，球囊直徑選擇依次由小到大進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，避免直接使用大球囊擴(kuò)張?jiān)斐裳軍A層及破裂出血等并發(fā)癥。③單純球囊擴(kuò)張治療SMA狹窄(閉塞)效果有限，術(shù)后復(fù)發(fā)率60%～70%，加之SMA開(kāi)口與腹主動(dòng)脈存在夾角，其對(duì)于支架釋放的穩(wěn)定性及準(zhǔn)確性要求較高，而球擴(kuò)式內(nèi)支架具有定位準(zhǔn)確、穩(wěn)定性好及較高的外部徑向支撐力等優(yōu)勢(shì)。④對(duì)于SMA嚴(yán)重狹窄或閉塞且無(wú)導(dǎo)管錨定位時(shí)，應(yīng)同時(shí)行CA及IMA血管造影以觀察側(cè)支循環(huán)代償情況并進(jìn)一步行逆行開(kāi)通治療。本文1例診斷為SMA合并CA閉塞，順行開(kāi)通治療失敗后經(jīng)IMA與SMA之間的側(cè)支循環(huán)Riolan動(dòng)脈行逆行開(kāi)通治療，手術(shù)順利，植入支架1枚。⑤當(dāng)CA、SMA、IMA出現(xiàn)2支及以上血管狹窄(閉塞)時(shí)，首先開(kāi)通SMA病變血管，因其與CA及IMA之間存在廣泛交通支，且分布范圍較廣，能夠有效解除腸道缺血癥狀。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道血管腔內(nèi)介入治療SMA狹窄(閉塞)安全、有效[8,21]。本文隨訪6～25個(gè)月，平均17個(gè)月，均于術(shù)后1～2 d開(kāi)始進(jìn)食，其中8例術(shù)后1周腹痛消失，2例術(shù)后1個(gè)月腹痛消失，隨訪期間腹痛未復(fù)發(fā)，亦無(wú)腸壞死及病死等情況發(fā)生；所有患者均定期復(fù)查腹部血管超聲，血管狹窄未復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，所有患者術(shù)后1個(gè)月的血紅細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；所有患者術(shù)后1個(gè)月的體重較術(shù)前增加，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，血管腔內(nèi)介入治療慢性SMA狹窄(閉塞)成功率高，能夠迅速恢復(fù)血流，改善腸道缺血癥狀，安全有效，且當(dāng)SMA嚴(yán)重狹窄或閉塞無(wú)法進(jìn)行常規(guī)順行開(kāi)通治療時(shí)，可考慮經(jīng)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行逆行開(kāi)通治療。此外，本研究樣本量小，亦未進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，中遠(yuǎn)期臨床療效仍需進(jìn)一步探討。