羅明薇，謝世偉，胡冬青，張艷艷，成 卓

隨著醫(yī)療費用的急劇上升，美國、英國、德國、日本等發(fā)達國家先后實施診斷相關(guān)組(diagnosis-related group，DRGs)付費制度，旨在衛(wèi)生費用支出方面能提高衛(wèi)生資源利用效率。美國首先就基于病種付費的機制開展了研究[1]，各國紛紛效仿，我國隨之開始嘗試推廣按病種付費。2008年8月BJ-DRG問世[2]，2011年8月，北京市人力資源和社會保障局正式啟動BJ-DRG試點，改進我國醫(yī)療保險的支付方式[3]；2018年12月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，明確加快按疾病DRGs付費國家試點的推進[4]。本研究借助科學知識圖譜[5]，梳理我國DRGs研究的現(xiàn)狀、歷程，整體把握我國DRGs研究的狀況。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來源于“中國知網(wǎng)”，檢索類型為期刊，主題檢索“診斷相關(guān)組”，時間為建庫至2019年，初次檢索獲得相關(guān)文獻3 588篇。將文獻按照CiteSpace要求的文本格式保存[6]，使用Notepad++整合處理，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換并導入CiteSpace 5.6.R3.(32-bit)，“Time Slicing”設(shè)置為1967—2019，“Years Per Slice”設(shè)置2年為一時間分區(qū)，節(jié)點關(guān)聯(lián)強度默認Cosine，“Top N Per Slice”選用閾值Top 10，每個時區(qū)選擇前10個高頻節(jié)點，節(jié)點類型分別選“author”“institution”“keyword”，使用最小樹剪枝(MST)策略，分別繪制出作者、機構(gòu)和關(guān)鍵詞的圖譜，探索我國DRGs研究的主要力量，挖掘DRGs研究的熱點。

2 結(jié)果

2.1 我國DRGs研究溯源

研究文獻的歷時性變化可以反映該領(lǐng)域發(fā)展的趨勢和關(guān)注點。20世紀80年代末，北京市醫(yī)院管理研究所率領(lǐng)北京協(xié)和、中國人民解放軍總醫(yī)院、天壇等當?shù)?0所大型醫(yī)院開展中國DRGs的研究，至此DRGs在學術(shù)界引起熱烈的探討。2008年8月北京版本的疾病診斷相關(guān)分組(BJ-DRG)問世，DRGs研究進入發(fā)展期。2011年8月，北京市人力資源和社會保障局啟動BJ-DRG試點工作，DRGs的研究引起學術(shù)界的關(guān)注，進入穩(wěn)步發(fā)展時期。2018年12月20日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，國家開始探索建立DRGs付費體系，學術(shù)界開啟了DRGs的熱烈探討。2018年我國DRGs的發(fā)文量陡增，2019年我國DRGs研究的發(fā)文量達到357篇的史前最高水平。由此可見，我國DRGs研究的發(fā)展狀況與國家政策有一定聯(lián)系，并且具有較強的依附性。

2.2 DRGs研究高被引文獻

高被引文獻一般有較高的參考價值，被認為學術(shù)水平較高。DRGs研究排名前10位的高被引文獻[7-16]見表1，內(nèi)容主要涉及DRGs的簡介、國外DRGs的發(fā)展與借鑒、DRGs在我國的應用。被引頻次數(shù)最高的文獻為《診斷相關(guān)分類法在北京地區(qū)醫(yī)院管理中的可行性研究》，由黃慧英[7]發(fā)表于1994年，被引151次，作者黃慧英所在單位北京市醫(yī)院管理研究所聯(lián)合了北京10家三級綜合性醫(yī)院，整理分析1991年5月—1992年4月的10萬份出院病例，研究了DRGs在北京醫(yī)院管理中的可行性。下載量最高的文獻為《單病種付費與DRGs預付模式研究綜述》，由楊迎春等[11]于2008年發(fā)表在《中國衛(wèi)生經(jīng)濟雜志》上。2008年正值BJ-DRG問世之時，楊迎春等的研究借鑒國外實施DRGs付費的模式，結(jié)合我國的具體國情，對我國部分醫(yī)院試行單病種付費的問題進行了探討。

表1 我國DRGs研究排名前10位的高被引文獻

2.3 DRGs研究核心作者統(tǒng)計

表2 DRGs研究排名前20位的作者

2.4 DRGs研究作者、機構(gòu)合作知識圖譜

合作知識圖譜能夠反映該研究領(lǐng)域的合作密切程度，網(wǎng)絡密度能夠衡量合作關(guān)系的密切程度。節(jié)點選擇“author”，生成作者合作知識圖譜(見圖1)，共計154個節(jié)點，162條連線，網(wǎng)絡密度為0.014。每個節(jié)點代表一位作者，連線表示作者間的合作關(guān)系。DRGs研究圖譜總體上較為松散，尚未形成緊密的合作網(wǎng)絡。研究的局部合作較多，主要以3～5人同一醫(yī)院的合作為主。如由魏凌云為首，徐金龍、章瑩等組成的科研團隊同屬于廣東省婦幼保健院。團隊合作研究能發(fā)揮團隊的優(yōu)勢，提高科研產(chǎn)出的效益，為DRGs的研究提供智力支持和理論依據(jù)。節(jié)點選擇“Institution”生成機構(gòu)合作的知識圖譜(見圖2)。該圖譜共生成74個節(jié)點，17個連線，總體的密度0.006。各研究機構(gòu)之間具有一定的聯(lián)系和學術(shù)交流，如圖2中由北京大學第三醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院等共同構(gòu)成的最大子網(wǎng)絡，各大醫(yī)院聯(lián)手合作，有力地推動了DRGs研究的學術(shù)發(fā)展。從地域分布的角度看，我國DRGs研究大多屬于同一地域之間的合作，跨區(qū)域合作與協(xié)同有待進一步加強。

圖1 DRGs作者合作知識圖譜

圖2 DRGs機構(gòu)合作知識圖譜

2.5 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

繪制關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜時，對關(guān)鍵詞進行清洗，修正不規(guī)范的關(guān)鍵詞，合并基本相同的關(guān)鍵詞，剔除太過寬泛的關(guān)鍵詞。將數(shù)據(jù)導入CiteSpace，節(jié)點選擇“Keyword”，時間跨度設(shè)置為1967—2019，Year per slice 為2，選取閾值Top 100，選擇最小樹剪枝策略，運行得到關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜(見圖3)，圖譜中1 594個節(jié)點，1 725條連線。圖譜中，字體的大小和圈層顏色變化顯示某一節(jié)點的重要程度，字體越大，則關(guān)鍵詞出現(xiàn)次數(shù)越多，圈層的厚度與相應年份關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次成正比。圖3中“疾病診斷相關(guān)分組”“醫(yī)療保險”“臨床路徑”“醫(yī)療費用”“病例組合”等關(guān)鍵詞的字體較大，出現(xiàn)頻次較高。連線的深淺也可表示關(guān)鍵詞出現(xiàn)的年份，從圖3中可看出，這些高頻關(guān)鍵詞大多出現(xiàn)時間較早，主要在20世紀80年代初和21世紀初。近幾年關(guān)注度較高的關(guān)鍵詞有“評價指標”“服務質(zhì)量”“績效管理”“診斷相關(guān)分類”“病案首頁”等，近年我國學者更加關(guān)注醫(yī)療服務、質(zhì)量評價和醫(yī)院運營管理，而不僅僅局限于政策體制等基礎(chǔ)性研究。

圖3 DRGs關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

3 結(jié)論

為梳理我國DRGs研究領(lǐng)域的發(fā)展狀況，運用文獻計量學方法結(jié)合CiteSpace繪制科學知識圖譜對我國DRGs研究進行整體性分析，得到如下結(jié)論：①從發(fā)文年代分布圖中發(fā)現(xiàn)，我國DRGs研究發(fā)文量大體經(jīng)歷循環(huán)波動趨勢，90世紀80年代初是DRGs研究的萌芽期，1983年—1985年是研究的第1次高峰期，隨后我國DRGs研究蓬勃發(fā)展，發(fā)文量在波動中穩(wěn)步上升，近幾年發(fā)文量驟增，研究發(fā)展迅速。國家宏觀政策對DRGs研究具有一定導向性，因此，政府應該強化對DRGs政策的研究與制訂，引導學術(shù)界深化DRGs的討論。②我國DRGs研究核心機構(gòu)由各大醫(yī)院和大學的附屬醫(yī)院組成，其中北京大學第三醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院發(fā)文數(shù)量最多，這些單位的基礎(chǔ)設(shè)施完備、人才濟濟，憑借國家的支持，推動了我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，但從中也折射出我國資源分配不均衡是制約研究進步的因素之一。在高度重視核心機構(gòu)科研的同時，也不能忽視一般科研單位的培養(yǎng)與資源的傾注。單位合作方面，同地域的機構(gòu)間合作較多，研究格局碎片化，跨區(qū)域的流動與協(xié)作有待加強。③關(guān)鍵詞共現(xiàn)顯示，“drg”“hospital”“germany”“l(fā)ength of stay”“支付方式”“medical”是這一領(lǐng)域的高頻關(guān)鍵詞，表征了DRGs研究領(lǐng)域的熱點集中在付費機制、診斷分類、醫(yī)院運營等方面。按病種付費機制在國內(nèi)的實施處于一種多方博弈的階段，學術(shù)界對DRGs的研究尚在理論探索層面，對實際實施效果的評估較少。研究按病種付費機制，為改進當前醫(yī)療費用支付方式提供依據(jù)，具有重要學術(shù)價值和現(xiàn)實意義。DRGs研究的發(fā)展，需要持續(xù)的推動力，如何推廣以及正確評估按病種付費機制，高效利用醫(yī)療資源和改善當前醫(yī)療環(huán)境是DRGs研究的一個重要方向。