毛 敏 廖明燕 毛 建 黎 紅 徐鳥飛 粟庭庭 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，重慶市 400042

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central venous catheters，PICC)是經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈的深靜脈技術(shù)，減少了因反復(fù)穿刺外周靜脈給患者帶來的痛苦。隨著PICC集束化管理的推進，PICC的安全性和感染的預(yù)防控制是管理的要點，臨床醫(yī)生已認識到預(yù)防皮膚損傷作為控制感染的重要性[1]。腫瘤患者經(jīng)過放、化療后，皮膚變得更加敏感[2-3]。目前對于中心靜脈導(dǎo)致的皮膚問題，國內(nèi)外循證指南提供的管理方案不足，同時臨床醫(yī)務(wù)人員很少能提供有效的治療和護理，國際PICC維護指南也缺少對局部皮膚管理的詳細指導(dǎo)，對PICC局部皮膚的維護仍存在較多差異[4]。PICC局部皮膚的管理不當(dāng)，會導(dǎo)致局部皮膚損傷，影響患者的安全和生命質(zhì)量。筆者將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于血液腫瘤患者PICC維護中取得一定效果，具體方法如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為PICC維護患者和全科護士。對照組為2017年1—12月住院患者120例， 觀察組為2018年1—12月開啟PDCA循環(huán)管理模式的186例患者。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、穿刺部位上比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。另參與研究的全科護士28名，職稱：26名初級，2名中級；年齡20～48歲，平均年齡(28.5±1.1)歲；學(xué)歷：24名本科，4名?？?。

1.2 方法 2組患者導(dǎo)管均選用巴德公司增強型三向瓣膜PICC(4Fr)，B超引導(dǎo)下行賽丁格爾穿刺。對照組采用常規(guī)護理，觀察組根據(jù)PDCA循環(huán)進行質(zhì)量改進護理，具體如下。

1.2.1 計劃：(1)我科PICC維護期間患者皮膚問題主要包括感染、張力性水皰、皮膚撕脫傷、過敏以及接觸性皮炎。(2)制定對策：①選取PICC維護組長2名，組長需具有PICC穿刺資格證且臨床操作技能好、理論知識強的老師擔(dān)任。②成立PICC維護操作間，每天換藥前護士嚴格對操作間進行紫外線燈照射消毒1h并登記，操作間組長每周定期進行空氣培養(yǎng)。③科室微信平臺的建立: 方便全科護士之間的溝通與信息交流；不定期上傳PICC學(xué)習(xí)資料。

1.2.2 實施：(1)加強人員培訓(xùn): 選派維護組長參加國內(nèi)靜脈治療新進展學(xué)習(xí)班，組長再對全科護士進行培訓(xùn)。(2)加強患者及家屬健康教育。(3)組長每月對全科護士進行PICC專題理論培訓(xùn)。(4)組長固定每周二帶領(lǐng)不同的護士在維護間對全科PICC置管患者進行統(tǒng)一維護，在維護過程中保證相關(guān)操作的規(guī)范性、一致性以達到同質(zhì)化管理。如遇不能判定的皮膚問題，請皮膚科醫(yī)生會診后再行處理。維護護士需對PICC管道存在皮膚問題的患者進行拍照留檔，以方便資料收集和比較維護療效；同時在維護過程中發(fā)現(xiàn)問題及時求助，查閱文獻，積極循證，不斷改進。

1.2.3 檢查：質(zhì)量控制: 護士長和組長每月對全科護士組織理論和實踐考核。全科護士共同收集PICC患者皮膚問題情況及例數(shù)，匯總于組長進行統(tǒng)計、分析和處理。

1.2.4 處理：護士長每月通報總結(jié)，組長負責(zé)皮膚問題進行查閱，制訂維護流程和維護方法，將相關(guān)資料統(tǒng)一進行分析、處理，上傳微信平臺供全科護士討論、學(xué)習(xí)。好的結(jié)果納入標準化PICC維護流程，有待解決的問題進行下一輪PDCA循環(huán)。

1.3 效果評價 對比兩組患者接受PDCA循環(huán)管理前、后各項皮膚問題，對比分析實施PDCA循環(huán)管理前、后護理人員PICC維護專業(yè)知識、操作流程及患者滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗對比分析實施PDCA循環(huán)管理前、后PICC皮膚問題、護理人員專業(yè)知識、操作流程情況、患者滿意度情況，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施PDCA循環(huán)管理后PICC維護中皮膚問題情況 感染、張力性水皰、皮膚撕脫傷、過敏發(fā)生率均降低，存在顯著性差異(P<0.05),接觸性皮炎無差異(P>0.05)，但并發(fā)癥總發(fā)生率從30.8%降到6.5%，見表1。

表1 PICC留置期間皮膚問題情況比較[n(%)]

2.2 護理人員掌握PICC維護專業(yè)知識和操作流程情況 實施PDCA循環(huán)管理前，護理人員PICC維護專業(yè)知識和操作流程均有明顯提升，與管理前比較存在顯著性差異(P<0.05),見表2。

表2 護理人員掌握PICC維護專業(yè)知識和操作流程情況[n(%)]

2.3 患者滿意度情況 實施PDCA循環(huán)管理后，患者滿意度為94.1%(175/186)， 明顯高于管理前的74.2%(89/120)，差異比較存在顯著性(χ2=24.441，P=0.000<0.05)。

3 討論

PICC作為目前常用的中心脈管通路裝置對患者的治療具有重要的作用，如果局部皮膚護理不當(dāng)，帶給患者疼痛，使患者的生命質(zhì)量大大降低。目前對PICC穿刺護士有明確的準入制度，如年資、參加統(tǒng)一理論培訓(xùn)、實踐合格，但對維護護士則無明確要求。在PICC維護周期過程中，醫(yī)用黏膠相關(guān)的患者安全對維護護士是一個重大挑戰(zhàn)，他們選擇的敷貼、皮膚消毒劑的選擇及敷貼的更換技術(shù)直接影響著PICC局部皮膚問題。文獻報道，護理人員在PICC維護上存在的嚴重問題仍是沖管技術(shù)和更換敷貼技術(shù)上的知識缺乏[5]。我科在PICC維護操作中采用一對一組長帶教模式，統(tǒng)一了PICC維護標準，做到了時時監(jiān)督，提高了護理質(zhì)量。由此PICC導(dǎo)管維護需要經(jīng)過培訓(xùn)的護理人員進行，這與丁曄等[6]研究結(jié)果一致。護士在維護過程中發(fā)現(xiàn)問題及時求助，查閱文獻，積極循證，從而提升了專業(yè)理論知識。

PDCA循環(huán)為護理質(zhì)量管理中的一種有效方法，內(nèi)容上主要包含問題的發(fā)現(xiàn)及分析、改進計劃的制定、具體措施的實施、結(jié)果的分析等。在該種管理模式中，高度重視對護理質(zhì)量進行管理，大循環(huán)套小循環(huán)，將循證、預(yù)見性、個性化護理貫穿整個PICC維護過程[7]。通過PDCA 管理，整個護理團隊熟練掌握PICC的優(yōu)點及維護技能[8]。我科在實施PICC維護過程中，護士長或組長直接進入病房對護理工作的開展情況、護理服務(wù)質(zhì)量進行跟蹤，并做好詳細的記錄，找出存在問題，并制定出針對性的改進措施。最終PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于血液腫瘤患者PICC維護可降低患者皮膚問題的發(fā)生率，促進護理人員操作技能得到提升，提高患者滿意度。