何正宏 楚雄彝族自治州人民醫(yī)院腎內(nèi)二科，云南省楚雄市 675000

尿毒癥患者在病程后期，多有高血壓合并發(fā)生。尿毒癥難治性高血壓為經(jīng)超濾脫水和血液透析等手段治療后，干體重恢復(fù)，但血壓仍居較高水平，服用≥3聯(lián)降壓藥物，仍無(wú)法將病情有效控制的類型。此癥可明顯增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是重要的誘導(dǎo)尿毒癥患者死亡的因素[1]。連續(xù)性血液凈化可清理體內(nèi)大中分子毒素，本文選擇尿毒癥難治性高血壓病例，就應(yīng)用此方案治療效果展開(kāi)探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月—2019年6月收治罹患尿毒癥且有難治性高血壓合并發(fā)生的患者80例，應(yīng)用數(shù)字表抽取法隨機(jī)分組。觀察組40例，男22例，女18例，年齡39～78歲，平均年齡(52.34±9.71)歲；病程1～9年，平均病程(4.62±1.08)年。對(duì)照組40例，男25例，女15例，年齡37～79歲，平均年齡(52.37±9.69)歲；病程2～10年，平均病程(4.66±1.02)年。組間自然信息差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具均衡可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)透析充分Kt/v經(jīng)評(píng)估>1.2；(2)≥3種降壓藥聯(lián)用仍未將血壓控制于160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下者；(3)達(dá)干體重，體重在透析間隔期增加不及2kg者；(4)自愿對(duì)知情同意書(shū)簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)動(dòng)脈瘤破裂；(2)重要臟器嚴(yán)重功能不全者。

1.3 方法 對(duì)照組：應(yīng)用常規(guī)血液透析方案治療，即各項(xiàng)操作均在金寶14L透析器下實(shí)施，血流速度設(shè)置為200～250ml/min。取碳酸氫鹽作透析液，將速度控制在500ml/min，4h/次，每周開(kāi)展3次。觀察組：應(yīng)用連續(xù)性血液凈化方案，即各項(xiàng)操作均在SWI-30血液過(guò)濾機(jī)上實(shí)施，并取M60或M100管理在右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈單針雙腔導(dǎo)管對(duì)體外循環(huán)建立。均行連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過(guò)，其中血流量控制于120～150ml/h，置換液流量控制于1 500～2 000ml/h，透析液流量為1 500～2 000ml/h。依據(jù)患者個(gè)體條件對(duì)超濾速度設(shè)置，通常為100～150ml/h。取10%氯化鉀20ml于等滲鹽水1 000ml中融入作第一組置換液，取350mmol/L NaHCO3在0.45%鹽水100ml中融入作第二組，交替對(duì)兩組置換液使用。應(yīng)用全身普通肝素對(duì)透析器作抗凝處理，以20mg為首劑量，以8mg/h的速度維持，依據(jù)患者具體情況，對(duì)肝素使用量調(diào)整。每日開(kāi)展為期24h的持續(xù)不間斷治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組治療前后血壓水平；(2)對(duì)比兩組治療前后腎功能指標(biāo)改善情況，包括血肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)，均用GS200型全自動(dòng)生化分析儀實(shí)施檢測(cè)；(3)對(duì)比兩組治療前后血液指標(biāo)，包括甲狀旁腺素(PTH)和血漿腎素(RA)。

2 結(jié)果

2.1 血壓水平對(duì)比情況 治療前兩組收縮壓及舒張壓經(jīng)測(cè)定無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；開(kāi)展治療后，各測(cè)定值較治療前均有下降，且觀察組相較對(duì)照組下降程度更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血壓水平對(duì)比情況

2.2 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比 治療前兩組腎功能指標(biāo)BUN、Scr經(jīng)測(cè)驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；開(kāi)展治療后，兩組BUN、Scr較治療前均有下降，且觀察組相較對(duì)照組下降程度更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組血液指標(biāo)對(duì)比 治療前兩組血液指標(biāo)PTH、RA經(jīng)測(cè)驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；開(kāi)展治療后，兩組PTH、RA較治療前均有下降，且觀察組相較對(duì)照組下降程度更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

高血壓為罹患尿毒癥的患者較為多發(fā)的合并癥，特別是難治性高血壓，一旦發(fā)生，可進(jìn)一步加重病情，使患者面臨死亡威脅。血液透析為現(xiàn)階段對(duì)尿毒癥治療的主要方法，但常規(guī)方案對(duì)高血壓具誘導(dǎo)作用。機(jī)制與機(jī)體收縮血管物質(zhì)、交感神經(jīng)活性、容量負(fù)荷明顯增加，同時(shí)擴(kuò)血管物質(zhì)明顯減少等因素相關(guān)。臨床尿毒癥患者，在采用血液透析治療過(guò)程中，有脫水體征出現(xiàn)時(shí)，血流速度加劇，縮血管物質(zhì)和腎素分泌量增多，同時(shí)，腎臟等器官受損嚴(yán)重，腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率下降，促使血液中分布的RA等大分子物質(zhì)進(jìn)一步增多，機(jī)體有大量?jī)?nèi)皮素分泌，進(jìn)而引發(fā)難治性高血壓形成[2-3]。

表3 兩組血液指標(biāo)對(duì)比

應(yīng)用常規(guī)血透方案治療，是依據(jù)溶質(zhì)彌散和超濾，對(duì)小分子毒素具理想的清除作用。但因RA等大分子物質(zhì)的相對(duì)分子質(zhì)量可達(dá)4 000，采取常規(guī)透析方案，較難達(dá)清除效果，故大量于體內(nèi)滯留，對(duì)血管收縮誘導(dǎo)，進(jìn)而增加了高血壓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。連續(xù)性血液凈化可將體內(nèi)多余水分及毒性溶質(zhì)有效去除，在對(duì)尿毒癥難治性高血壓患者治療時(shí)，采用CBP透析器，此裝置為高通量模式，除可將小分子毒素有效清除外，對(duì)大中分子物質(zhì)清除效果也較為理想，可將PTH、RA等系列大中分子毒素有效清除[4]。另外，CBD連續(xù)緩慢超濾，相較常規(guī)血透，對(duì)血容量、心血管造成的干擾較小，可使腎素血管緊張素系統(tǒng)保持穩(wěn)定，防范血管收縮誘導(dǎo)的血壓水平升高，進(jìn)而發(fā)揮理想的治療作用，對(duì)腎功能也具一定保護(hù)價(jià)值。本文結(jié)果示，觀察組血壓控制效果更為理想，腎功能指標(biāo)改善情況、血液指標(biāo)控制情況均優(yōu)于對(duì)照組。與張遠(yuǎn)鵬[5]、連娜[6]研究結(jié)果一致。

綜上所述，針對(duì)罹患尿毒癥且同時(shí)合并難治性高血壓的患者，在治療過(guò)程中，應(yīng)用連續(xù)性血液凈化技術(shù)，可有效控制血壓水平，改善腎功能，清除中大分子毒素，開(kāi)展價(jià)值十分地突出。