代 可 袁 鵬 重慶市大足區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)外科 402360

腦出血是一種致殘性和致死性較高的疾病，我國腦出血占腦卒中的17.1%～55.4%，每年新發(fā)病例約80萬人[1]。對腦出血的治療，應爭取在最短時間內(nèi)解除或減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，最大限度地減少腦損傷。隨著近年微創(chuàng)手術技術發(fā)展，不少人將微創(chuàng)穿刺技術應用于治療一些小血腫或位置較深的血腫，取得較好的效果[2]。本研究旨在比較微創(chuàng)穿刺治療和內(nèi)科保守治療對基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年6月本院收治的60例基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對象。納入標準：(1)CT確診的基底節(jié)區(qū)腦出血；(2)出血量25～40ml；(3)患者的年齡為40～75歲；(4)癱瘓肢體的肌力為0～3級；(5)出血時間<72h；(6)Glasgow評分≥9分。排除標準：(1)凝血功能障礙；(2)顱內(nèi)或全身感染；(3)合并嚴重心、肝、腎、肺等疾患或功能衰竭；(4)有過同側腦卒中病史，并遺留肢體功能障礙；(5)明確診斷為顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形合并出血。采用隨機數(shù)表法，將患者分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男19例、女11例，年齡(64.28±5.26)歲，高血壓病史(7.23±3.01)年，GCS評分(12.01±2.36)分，出血量(40.23±15.36)ml；對照組男20例、女10例，年齡(65.34±6.81)歲，高血壓病史(7.85±2.18)年，GCS評分(11.89±2.00)分，出血量(38.65±18.65)ml。兩組基本資料的比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，組間可比。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組給予單純內(nèi)科保守治療(控制顱內(nèi)壓、調整血壓、止血、神經(jīng)營養(yǎng)、防止臥床并發(fā)癥、對癥支持等治療)；觀察組予以微創(chuàng)穿刺術(使用YL-1型1次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針)引流血腫。術前均行CT掃描，以血腫最大層面中心作為靶點，用標尺定位法確定穿刺點和深度。緩慢鉆透顱骨和硬腦膜，將穿刺針置于血腫中央，拔除針芯，連接引流管反復抽吸。確認無出血后，注射尿激酶1萬～2萬U，閉管2h后開放引流。一般術后引流3～7d后血腫基本消失，即可拔除引流管。

1.3 觀察指標 采用電話和門診隨訪方式對所有患者進行隨訪，評價以下指標：(1)治療前、治療后2周、3個月時用神經(jīng)功能缺損評分量表(NDS)對神經(jīng)功能進行評價，評分越低，神經(jīng)功能越好。用日常生活活動能力量表(ADL)和卡氏評分量表(KPS)對患者生活質量進行評價。ADL主要評價進食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣等十項；KPS主要評價日常生活和工作能力。ADL和KPS評分越高，生活質量越高。(2)治療3個月時參考《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)》[3]對療效進行評價，基本治愈：NDS評分減少90%～100%；顯著好轉：NDS評分減少45%～89%；進步：NDS評分減少20%～44%；無效：NDS評分減少低于20%，病情惡化或死亡。(3)比較兩組患者3個月內(nèi)病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)計量資料采用平均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗；等級資料的比較用非參數(shù)秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)功能比較 治療后2周和3個月時觀察組NDS評分均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后NDS評分比較

2.2 兩組治療前后生活質量比較 治療后2周和3個月時觀察組ADL評分和KPS評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后ADL評分和KPS評分比較

2.3 療效 觀察組和對照組治療總有效率分別為96.67%和86.67%。非秩和檢驗結果顯示，觀察組治療效果優(yōu)于對照組(Z=-2.864，P=0.004)，見表3。

表3 兩組療效比較[n(%)]

2.4 兩組病死率比較 治療后3個月內(nèi)，觀察組1例死亡，對照組2例死亡，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.351，P=0.554)。

3 討論

腦出血是臨床常見病，過去幾十年里多數(shù)醫(yī)院采用開顱血腫清除術進行治療。由于延誤最佳手術時機、手術創(chuàng)傷大等原因，患者術后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴重影響了手術療效。而大多數(shù)無條件的縣級醫(yī)院則更是對本病束手無策。事實上對腦出血的治療最重要的是時機問題，應爭取在最短的時間內(nèi)解除或減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，最大限度地減少腦損傷，即能取得良好的效果。

既往研究發(fā)現(xiàn)，對于25～40ml的小血腫，特別是發(fā)生在基底節(jié)區(qū)的小血腫，由于部位較深，開顱手術效果往往不佳[4]。對于內(nèi)科保守治療，臨床上常采用甘露醇等減輕占位效應，緩解血腫對腦組織的壓迫，但是治療效果也不甚理想，對患者神經(jīng)功能損傷較大。隨著近年微創(chuàng)手術技術的發(fā)展，不少人將微創(chuàng)穿刺技術應用于治療一些小血腫或位置較深的血腫，取得了較好的效果。

微創(chuàng)穿刺治療是在局麻下進行的，通過影像學手段對血腫進行準確定位，清除位置較深的血腫。微創(chuàng)穿刺能夠精確控制血腫的排除量，控制顱內(nèi)壓下降速度。由于手術時間短、術中出血量少、腦組織暴露較少，因此對患者的創(chuàng)傷較小[5]。微創(chuàng)穿刺治療的適用范圍較廣，對年齡較大、身體耐受性較差的患者同樣適用。本研究選擇出血量為25～40ml的基底節(jié)腦出血患者為研究對象。研究結果顯示，治療后3個月內(nèi)接受微創(chuàng)穿刺治療患者的神經(jīng)功能明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療患者，并且生活質量的改善也較好，這與既往研究報道一致[4]。有學者認為，早期顱內(nèi)血腫穿刺術可以明顯減輕患者細胞毒性水腫，并且能夠緩解凝血酶瀑布反應，進而降低顱內(nèi)壓，減輕患者繼發(fā)性腦損害，有利于急性或慢性期神經(jīng)功能康復[5]。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效優(yōu)于內(nèi)科保守治療，有利于患者神經(jīng)功能康復和生活質量改善。未來需要開展大樣本、多中心研究，并進行長期隨訪，以證實本研究結論。