馮國平

重慶市巫山縣中醫(yī)院內(nèi)一科 404700

不穩(wěn)定型心絞痛為冠心病的常見急性心臟事件，未經(jīng)及時恰當治療容易進展為急性心肌梗死，近年來其發(fā)生率和病死率呈顯著上升趨勢，已成為危害機體身心健康的常見疾病之一[1]。目前西醫(yī)對于部分不穩(wěn)定型心絞痛的治療效果有限，近年來大量的臨床實踐為中醫(yī)藥治療不穩(wěn)定型心絞痛積累了經(jīng)驗，四妙勇安湯具有活血止痛、清熱解毒之功效，現(xiàn)已大量用于血栓閉塞性脈管炎、下肢靜脈血栓等疾病，且有研究證實四妙勇安湯在冠心病治療中的優(yōu)勢，但缺乏相關作用機制的研究[2]。有關研究表明[3]，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)、同型半胱氨酸(Hcy)在促進動脈粥樣硬化、血管內(nèi)膜損傷后重構(gòu)等方面有重要作用，為心血管疾病的獨立危險因素，和不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生有直接關聯(lián)。溫慶澤等[4]研究表明，血清MMP-9、Hcy可作為不穩(wěn)定型心絞痛診治、療效評價的有效指標。本研究主要分析四妙勇安湯對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者血清MMP-9、Hcy水平的影響，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月—2019年6月收治的150例不穩(wěn)定型心絞痛患者，按照簡單隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組75例。對照組男43例，女32例；年齡40～79歲，平均年齡(56.29±3.84)歲；病程1～18年，平均病程(4.87±0.69)年；合并癥：糖尿病10例、高血脂27例、高血壓23例。治療組男40例，女35例；年齡37～80歲，平均年齡(57.41±3.77)歲；病程1～17年，平均病程(4.73±0.78)年；合并癥：糖尿病8例、高血脂30例、高血壓21例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：均經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診，且符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[5]中有關不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準；屬中醫(yī)熱毒血瘀證[6]；美國紐約心臟病學會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅲ級；臨床危險分層為中、低危險；患者知情同意且自愿受試。排除標準：伴先天性心臟病、急性心肌梗死或者風濕性心臟病者；近期有急性創(chuàng)傷或者感染者；惡性腫瘤及嚴重肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾??；嚴重未控制的高血壓；近3個月內(nèi)有急性心肌梗死、血運重建術。

1.3 方法 對照組給予常規(guī)的鈣通道阻滯劑、降脂藥、硝酸酯類、抗血小板、抗凝等西藥抗心絞痛治療，并積極處理合并癥，囑咐患者絕對的臥床休息，在不穩(wěn)定型心絞痛緊急發(fā)作時舌下含服0.5mg硝酸甘油片，5min可重復1次，待疼痛緩解。治療組在此基礎上采用四妙勇安湯治療，方劑組成：金銀花20g、玄參20g、當歸15g、甘草15g。每日1劑，加少量溫開水浸泡后開始煎藥，煎成200ml，湯藥分早晚2次口服。兩組均持續(xù)治療1個月，于治療結(jié)束時評價療效，記錄心絞痛每周發(fā)作次數(shù)(發(fā)作3min以上)及持續(xù)時間。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效評價。顯效：心絞痛發(fā)作明顯減少，硝酸甘油用量減少70%，胸痛改善；有效：心絞痛發(fā)作減少，硝酸甘油用量減少40%～70%，胸痛減輕；無效：心絞痛發(fā)作未減少，用藥下降不到40%，胸痛沒有減輕。顯效率及有效率判定為總有效率[5]。

1.4.2 胸痛、胸悶評分。于治療前后進行，胸痛：頻繁發(fā)作，并影響患者穿衣、大便等正常生活活動記6分；發(fā)作時需藥物控制，緩解后能夠繼續(xù)正?；顒佑?分；發(fā)作時經(jīng)適當休息能夠緩解，未影響正常生活記2分；無記0分。胸悶：胸悶持續(xù)未解，已影響工作及生活記6分；頻繁發(fā)作，但未影響工作及生活記4分；偶爾發(fā)作，能夠自行緩解記2分；無記0分[6]。

1.4.3 血清學指標。采集兩組患者治療前后外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法測定血清MMP-9、Hcy水平，用全自動生化分析儀測定谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮水平，試劑盒由福建新大陸生物技術股份有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4.4 安全性指標。治療前后進行血尿、大便常規(guī)化驗，記錄不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：與對照組比較，△P<0.05。

2.2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較 治療前，兩組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間均較治療前下降，且治療組低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.3 兩組治療前后胸痛、胸悶積分比較 治療前，兩組胸痛、胸悶評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組胸痛、胸悶評分均較治療前下降，治療組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后胸痛、胸悶積分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.4 兩組治療前后血清MMP-9、Hcy水平比較 治療前，兩組血清MMP-9、Hcy水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清MMP-9、Hcy水平均較治療前下降，治療組低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后血清MMP-9、Hcy水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.5 兩組治療前后肝腎功能比較 治療后，兩組肝腎功能均無明顯改變(P>0.05)，見表5。

2.6 兩組藥物副反應發(fā)生情況分析 治療后，兩組血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能等均無明顯改變，且無不良反應發(fā)生。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛為急性冠脈綜合征的常見類型之一，其疼痛劇烈，且持續(xù)時間較長，能夠增加心血管不良事件發(fā)生風險，臨床治療有一定難度[7]。目前硝酸甘油片是控制心絞痛癥狀的首選抗心肌缺血制劑，但長期使用不僅容易產(chǎn)生耐藥性，還可出現(xiàn)嚴重的低血壓，影響臨床療效[8]。血運重建術是治療不穩(wěn)定型心絞痛的重要手段，能夠有效糾正嚴重狹窄的冠脈病變，但難以從根本上解決動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定。有關研究證實[9]，較單用西醫(yī)治療，聯(lián)合中醫(yī)藥治療可明顯提高臨床療效，本研究也發(fā)現(xiàn)對照組臨床療效有限。

表5 兩組治療前后肝腎功能比較

不穩(wěn)定型心絞痛為中醫(yī)學“胸痹”“真心痛”范疇，多表現(xiàn)為熱毒、血瘀等，因此有學者提出了“血瘀毒”的病因理論，認為諸邪積聚可日久成毒，另外毒邪又易與火熱痰瘀膠結(jié)，壅滯氣血，傷及心絡，引心脈不通，致心痛[10]。臨床治療應以清熱解毒、活血止痛之法，四妙勇安湯是治療壞疽的經(jīng)典方，近年來已逐漸用于冠心病的治療。方中金銀花可清熱解毒，玄參瀉火解毒，當歸活血化瘀，甘草清解百毒，并輔助金銀花起到滋陰清熱之功[11-12]。四藥聯(lián)合相輔相成，起到清熱解毒、活血通絡之目的。現(xiàn)代藥理研究證實金銀花具有抗炎、抗血小板聚集作用[13]。玄參、當歸能夠改善冠狀動脈血流、保護心肌細胞、減少心肌缺血再灌注損傷、防止血小板聚集[14]。甘草又可起到降血脂、抗動脈粥樣硬化、預防動脈粥樣硬化形成的作用。動物實驗發(fā)現(xiàn)四妙勇安湯提取物可以抑制炎性浸潤血管因素，脂質(zhì)過氧化作用在血管和斑塊的形成，促進血液循環(huán)，穩(wěn)定斑塊和抗炎作用[15]。吳秋楓等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯對動脈粥樣硬化斑塊安全有效。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合四妙勇安湯治療后的總有效率在90%以上，心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、胸痛及胸悶評分顯著下降，證實其在不穩(wěn)定型心絞痛治療中的作用，可明顯改善患者癥狀，減輕其痛苦，考慮與四妙勇安湯可解絡中之毒，化絡中之瘀，滋養(yǎng)絡脈之形，從而更好地滋養(yǎng)臟腑，起到良好的治療效果。

目前冠脈炎癥和不穩(wěn)定型心絞痛“易損斑塊”的關系為臨床研究的熱點，MMP-9作為斑塊穩(wěn)定性關系最為密切的內(nèi)源性蛋白酶，在降解細胞外基質(zhì)、調(diào)節(jié)其他炎癥遞質(zhì)和激素釋放等方面發(fā)揮作用，是預測冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的重要指標[17]。Hcy是蛋氨酸代謝的重要中間產(chǎn)物，其水平升高可誘導炎癥反應，損傷血管內(nèi)皮功能，影響脂肪代謝，降低平滑肌功能，導致血管彈性降低，凝血系統(tǒng)異常，形成血栓脫落，誘發(fā)心肌梗死和心絞痛[18]。臨床研究報道[19]，血清MMP-9及Hcy水平與斑塊的相對穩(wěn)定性有明顯相關性。另有研究表明[20]，下調(diào)MMP-9、Hcy水平對減輕不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床癥狀，促進不穩(wěn)定斑塊的愈合，減少心血管不良事件的發(fā)生具有積極作用。本研究中患者治療后血清MMP-9、Hcy水平顯著降低，間接說明不穩(wěn)定型心絞痛患者的MMP-9、Hcy水平和病情嚴重程度有一定相關性，和臨床研究結(jié)論相似，且四妙勇安湯治療后MMP-9及Hcy水平下降更為明顯，說明在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合四妙勇安湯可抑制炎癥反應，保護血管內(nèi)皮功能，預防斑塊破裂，發(fā)揮穩(wěn)定斑塊的作用。此外本研究結(jié)果顯示，兩組治療后肝腎功能均無明顯改變，且無不良反應發(fā)生，安全性較高。

綜上所述，四妙勇安湯能夠提高冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的療效，明顯改善患者癥狀，降低血清MMP-9及Hcy水平，且安全性高。