重慶市婦幼保健院(401147) 何 丹 張 華 張海燕 周曉軍 王馨悅

【提 要】 目的 了解重慶市兒科人力資源配置現狀，分析兒科人力資源分布的公平程度，為政府部門優(yōu)化資源配置提供理論依據。方法 通過調查問卷收集重慶市40個區(qū)縣所有提供兒科醫(yī)療服務機構的人力資源配置數據，采用洛倫茲曲線和基尼系數評價兒科人力資源分布的公平性。結果 重慶市每千名兒童擁有兒科醫(yī)務人員1.63人，每平方公里擁有兒科醫(yī)務人員0.10人。兒科醫(yī)護比為1：1.7，兒科人才資源主要集中分布在主城片區(qū)、綜合性醫(yī)院、三級醫(yī)療機構和公立醫(yī)療機構。兒科醫(yī)師、護士按人口分布的基尼系數分別為0.427、0.418，均處于較不公平狀態(tài)，按地理面積分布的基尼系數分別為0.613、0.628，均處于絕對不公平狀態(tài)。結論 重慶市兒科醫(yī)務人員數量不足、結構不合理且配置不均衡，要加大兒科人力資源建設，并且重視按地理分布的公平性。

兒科衛(wèi)生資源是保障兒童健康的前提。隨著我國全面二胎政策的落實，出生人口的增加，兒童看病難的問題日益突出，兒科醫(yī)生短缺，兒科工作壓力大，醫(yī)患糾紛高發(fā)等報道不斷出現，提示兒科資源可能存在不足或發(fā)展不均衡等問題[1-2]。衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生資源的核心和重要組成部分，其公平性是衛(wèi)生服務可及性和衛(wèi)生服務利用的基礎和前提[3]，然而按照地理區(qū)域分布的資源配置公平性，一般在短時間內很難發(fā)生質的改變[4]。本研究通過全面、系統(tǒng)的調查，收集重慶市兒科人力資源數據和資料，分析重慶市兒科人力資源現狀，合理評價兒科人力資源配置的公平性，為政府部門制定相關優(yōu)化兒科資源配置的政策，提高兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提供理論依據。

對象與方法

1.研究對象

選取重慶市40個區(qū)縣所有提供兒科醫(yī)療服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構(包含兒童?？漆t(yī)院、婦幼保健機構、綜合性醫(yī)院和基層醫(yī)療機構)為研究對象開展問卷調查。數據統(tǒng)計截止時間為2016年12月31日。人力資源按支付年底工資的在崗職工統(tǒng)計，包括各類聘任半年及半年以上人員、返聘和臨聘本單位半年及半年以上人員，不包括離退休人員、退職人員、離開本單位仍保留勞動關系人員、返聘和臨聘本單位不足半年人員。

2.方法

采用《重慶市婦幼健康服務能力調查表》進行問卷調查，調查內容主要包括機構基本情況、人力資源情況、設施設備情況、服務提供情況等內容，由經過統(tǒng)一培訓的調查者和機構的醫(yī)務處、人事處、相關臨床科室合作完成填寫，并由醫(yī)務處負責人審核填寫數據的真實性和準確性。各區(qū)縣級婦幼保健機構設專人負責轄區(qū)內各醫(yī)療衛(wèi)生機構的組織填報和質量核查工作。由于本次調查的數據資料為人工填報，雖有專人負責質量控制審核工作，但不除外相關數據有統(tǒng)計和填報誤差的可能。地理和人口數據等相關資料來源于《2017重慶統(tǒng)計年鑒》、《2016重慶市衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、《2015年重慶市1%人口抽樣調査資料》、市政府網站等。

按區(qū)域分布將40個區(qū)縣劃分為4個片區(qū)，主城片區(qū)包括渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、北碚區(qū)、渝北區(qū)、巴南區(qū)、兩江新區(qū)10個區(qū)縣，渝西片區(qū)包括涪陵區(qū)、綦江區(qū)、大足區(qū)、長壽區(qū)、江津區(qū)、合川區(qū)、永川區(qū)、南川區(qū)、璧山區(qū)、銅梁區(qū)、潼南區(qū)、榮昌區(qū)、萬盛經開區(qū)13個區(qū)縣，渝東北片區(qū)包括萬州區(qū)、開州區(qū)、梁平區(qū)、城口縣、豐都縣、墊江縣、忠縣、云陽縣、奉節(jié)縣、巫山縣、巫溪縣11個區(qū)縣，渝東南片區(qū)包括黔江區(qū)、武隆區(qū)、石柱縣、秀山縣、酉陽縣、彭水縣6個區(qū)縣。萬盛經開區(qū)和兩江新區(qū)不屬于行政區(qū)縣，因此收集的萬盛經開區(qū)數據計入綦江區(qū)，兩江新區(qū)數據計入渝北區(qū)。

3.統(tǒng)計分析

運用Epidata 3.1雙錄入問卷數據，利用excel整理數據、SPSS 23.0統(tǒng)計分析數據。采用洛倫茲曲線和基尼系數對重慶市兒科人力資源分布的公平性按0～14歲常駐兒童分布、區(qū)域面積分布進行評價。洛倫茲曲線繪制是以重慶市各區(qū)縣0～14歲常駐兒童數或區(qū)域面積累積百分比為橫坐標，相應的人力資源累計百分比為縱坐標。洛倫茲曲線彎曲程度越大，資源分配程度越不公平，越接近對角線表示越公平[5]?；嵯禂等≈捣秶鸀?～1，越接近0表示分布越公平，越接近1表示越不公平[6]。本研究基尼系數的計算公式如下：G=2×(0.5-s)，s=0.5×(∑(Bi-1+Bi)(Ai-Ai-1))/1002，Ai為累計人口(面積)比例，Bi為累計衛(wèi)生人力資源比例[7]。

結 果

1.醫(yī)療機構基本情況

重慶市共有532所醫(yī)療衛(wèi)生機構擁有兒科醫(yī)護人員，其中兒童?？漆t(yī)院3所，婦幼保健機構40所，基層醫(yī)療機構318所，綜合性醫(yī)院171所。以政府投入的公立醫(yī)院占主導，共有451所，占84.77%。這些醫(yī)療機構中，三級機構34所，占6.39%，以綜合性醫(yī)院為主；二級機構115所，占21.62%，以婦幼保健機構和綜合性醫(yī)院為主；一級機構340所，占63.91%，以基層醫(yī)療機構為主；未評等級43所。詳見表1。

2.兒科醫(yī)務人員配置情況

全市共有兒科醫(yī)師2976人，兒科護士5100人，醫(yī)護比1∶1.7。兒科人才資源主要集中分布在綜合性醫(yī)院、三級醫(yī)療機構和公立醫(yī)療機構。詳見表2。

表1 調查醫(yī)療機構基本情況

表2 兒科醫(yī)務人員配備情況

3.學歷與職稱分布

學歷結構分布方面，兒科醫(yī)師主要以本科為主(51.14%)，碩士及以上僅25.10%，4.40%的人員中專及以下學歷。兒科護士學歷相對較低，以大專為主(54.18%)，本科及以上學歷僅35.96%，中專及以下學歷占9.86%。職稱結構分布方面，兒科醫(yī)師以中級和初級職稱為主，分別占29.64%和42.31%。兒科護士以初級職稱為主，占68.02%。見表3。

表3 學歷和職稱結構分布(%)

4.人力資源按0～14歲兒童配置情況

重慶市每千名0～14歲兒童擁有兒科醫(yī)務人員1.63人，其中兒科醫(yī)師0.60人，兒科護士1.03人。不同地區(qū)之間，每千兒童擁有兒科醫(yī)務人員數主城片區(qū)(4.22人)，高于渝西片區(qū)(1.07人)、渝東北片區(qū)(1.10人)和渝東南片區(qū)(0.81人)。見表4。

表4 不同地區(qū)每千0～14歲兒童兒科醫(yī)務人員配置狀況

5.人力資源按區(qū)域面積分布情況

重慶市每平方公里擁有兒科醫(yī)務人員0.10人，其中兒科醫(yī)師0.04人，兒科護士0.06人。不同地區(qū)之間，每平方公里擁有兒科醫(yī)務人員數主城片區(qū)(0.70人)高于渝西片區(qū)(0.08人)、渝東北片區(qū)(0.05人)和渝東南片區(qū)(0.03人)。見表5。

表5 不同地區(qū)每平方公里兒科醫(yī)務人員配置狀況

6.兒科人力資源的公平性分析

重慶市兒科醫(yī)務人員按人口分布，醫(yī)師、護士的基尼系數分別為0.427、0.418。按人口分布醫(yī)師、護士的洛倫茲曲線距離絕對公平線較遠，見圖1。按地理面積分布，醫(yī)師、護士的基尼系數分別為0.613、0.628。按地理分布醫(yī)師和護士的洛倫茨曲線距離絕對公平線較遠，見圖2。

圖1 重慶市兒科人力資源按人口配置的洛倫茲曲線圖

圖2 重慶市兒科人力資源按地理面積配置的洛倫茲曲線圖

討 論

1.存在的問題

(1)兒科人力資源總量不足

本次研究結果顯示，重慶市每千名兒童擁有0.60名兒科醫(yī)師，高于全國平均水平[8]，但低于上海市[9]、廣州市[10]和北京市[1]等發(fā)達地區(qū)。與2010年的調查相比，兒科醫(yī)生總人數有所增加[11]，但仍然不能滿足兒童獲得醫(yī)療服務的需要。按照《關于加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務改革與發(fā)展的意見》到2020年每千名兒童兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數達到0.69名的目標，重慶市兒科醫(yī)師數量目前仍缺口450人。按照美國每千名兒童1.6名兒科醫(yī)生的標準[7]，兒科醫(yī)生缺口為4900多人。從整體來看，雖然渝東南片區(qū)按人口和面積擁有的兒科醫(yī)生最少，但渝東南地廣人稀，醫(yī)生缺口數量遠遠少于其他片區(qū)。重慶市的兒科醫(yī)生缺口主要集中在渝西片區(qū)和渝東北片區(qū)，與卜迎等研究學者的結果不一致[11]，兒科醫(yī)生缺口已由十一五末的渝東南轉向現在的渝西和渝東北片區(qū)。

(2)兒科人力資源結構不合理

本次研究結果顯示，重慶市兒科的醫(yī)護比為1∶1.7，與2010年的調查情況相比有所降低(1∶1.87)[11]，高于全國的平均水平1∶1.2[7]，但低于WHO推薦的醫(yī)護比1∶2。其中，基層醫(yī)療機構和一級機構醫(yī)護配比嚴重不足，醫(yī)護比僅為1∶0.8和1∶0.9。因兒童在年齡、生理、心理和疾病等方面的特殊性，對兒科護理人員數量需求和技術能力要求與其他科室相比較高，護理人員不足將嚴重影響兒科醫(yī)療服務質量。其次，職稱結構上WHO推薦高級、中級、初級職稱衛(wèi)生人員比例呈 “橄欖型”分布(1∶3∶1)較合理，重慶市兒科人力資源的職稱結構呈倒三角形，缺乏具有較高職稱水平的衛(wèi)生人才，不僅不符合WHO推薦的比例，同時距離《重慶市衛(wèi)生人才隊伍建設規(guī)劃(2010-2020)》中2020年高級、中級、初級專業(yè)技術人才比例達到10∶40∶50的目標還有一定差距。其中兒科護士的情況更為嚴重，高級職稱人員僅占1.57%，初級職稱人員高達68.02%，還有19.84%無職稱人員。兒科衛(wèi)生技術人員素質偏低將會影響兒童衛(wèi)生服務的質量，制約兒科服務的發(fā)展。

(3)兒科人力資源配備不公平

本次研究結果顯示，主城區(qū)0～14歲兒童和土地面積的構成比為別為18.39%和6.64%，卻占有47.76%的兒科醫(yī)務人員。主城區(qū)每千名兒童擁有兒科醫(yī)師和兒科護士均是其他片區(qū)的3～4倍。兒科人力資源按照地理面積分布的公平性遠低于按兒童人口分布的公平性，處在絕對不公平的危險狀態(tài)。兒科人力資源分布呈現向兒童數少和土地面積小且經濟水平高的主城區(qū)集中狀態(tài)。其原因可能是目前國內衛(wèi)生資源配置主要是按照人口規(guī)劃進行，地理因素和空間分布常被忽略。重慶是以丘陵和山地為主的地貌，呈現大城市與大農村相結合的特點，部分遠離城區(qū)的地方

地廣人稀，衛(wèi)生人力資源服務半徑較大，而醫(yī)療資源服務利用在很大程度上取決于地理分布的公平性[7]，地理面積的擴大會降低兒童衛(wèi)生服務的可及性。有研究表明[4]，按地域面積的資源分配是預示嬰兒死亡率較為敏感的指標，對嬰兒死亡率的長期影響比按人口分布的資源分配更為明顯。因此，在優(yōu)化兒科資源配置時，要重點考慮區(qū)域面積的公平性。

2.對策和建議

隨著全面二孩政策實施，出生人口的增加必將會進一步加大兒科的接診壓力，因此要采取切實可行的措施加強兒科建設，穩(wěn)定兒科隊伍。一方面，重視人才隊伍培養(yǎng)，逐步增加和完善兒科?？漆t(yī)務人員培養(yǎng)計劃，建立健全兒科醫(yī)師準入和管理制度，加強基層兒科人才隊伍建設，廣泛開展崗位培訓和轉崗培訓，多途徑加大?？漆t(yī)生培養(yǎng)力度，放寬兒科醫(yī)師職稱晉升條件，增加兒科學科發(fā)展機會，吸引更多人才主動從事兒科。另一方面，提高兒科福利待遇，應根據兒科高風險、高責任、高壓力、高負荷的工作情況完善兒科醫(yī)務人員績效管理政策，必要時提高兒科醫(yī)療服務價格。多種措施共同來保障兒科人力資源隊伍的可持續(xù)發(fā)展，以滿足日益增長的兒科服務需求。