張鐵威 林靜靜 李秀央，2△

【提 要】 目的 研究5歲以下兒童死亡率的影響因素，為相關(guān)管理決策部門提供進(jìn)一步降低5歲以下兒童死亡率的理論科學(xué)依據(jù)。方法 通過查閱統(tǒng)計(jì)年鑒及衛(wèi)生年鑒獲得2010-2016年浙江省11個地級市的5歲以下兒童死亡率、人均GDP、每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人床位數(shù)、人均醫(yī)療衛(wèi)生支出、人均教育支出、良好空氣質(zhì)量天數(shù)、城鎮(zhèn)化率、環(huán)境污染治理費(fèi)占GDP比例(%)的面板數(shù)據(jù)，并采用面板回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果 人均醫(yī)療衛(wèi)生支出(t=-2.19，P=0.032)及城鎮(zhèn)化率(t=-2.24，P=0.028)是5歲以下兒童死亡率的保護(hù)因素，而人均GDP(t=-0.52，P=0.607)，人均教育支出(t=-0.52，P=0.606)，良好空氣質(zhì)量天數(shù)(t=-0.95，P=0.345)，環(huán)境污染治理費(fèi)占GDP比例(%)(t=-0.68，P=0.502)對5歲以下兒童死亡的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 衛(wèi)生資源的投入增加和城鎮(zhèn)化建設(shè)有利于降低5歲以下兒童死亡率，為了進(jìn)一步降低5歲以下兒童死亡率，政府部門有必要提高衛(wèi)生資源的投入和進(jìn)一步推進(jìn)城鎮(zhèn)化建設(shè)水平。

5歲以下兒童死亡率(under-five mortality rate,U5MR)是衡量一個國家社會發(fā)展和國民健康水平的重要指標(biāo)，是制定婦幼衛(wèi)生政策的重要依據(jù)。1987年以后聯(lián)合國兒童基金會(United Nations International Children′s Emergency Fund，UNICEF)公布的“世界兒童健康狀況”以5 歲以下兒童死亡率作為第一指標(biāo)[1]。聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)(millennium development goal，MDG)即為5歲以下兒童死亡率減低三分之二。我國自2000年來，5歲以下兒童死亡率呈持續(xù)下降趨勢，并于2007年提前完成聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)。然而，不同地區(qū)之間，城鄉(xiāng)之間的兒童健康水平差異問題仍然突出[2-3]。有研究表明5歲以下兒童死亡水平與地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生資源投入情況、城鎮(zhèn)化進(jìn)程、教育水平、環(huán)境污染情況等因素均有關(guān)聯(lián)[4-6]。本研究收集浙江省11個地級市的2010-2016年的5歲以下兒童死亡率及當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生資源投入情況、城鎮(zhèn)化進(jìn)程、教育水平、環(huán)境污染情況，采用面板數(shù)據(jù)分析方法定量研究其對5歲以下兒童死亡率的影響情況，為相關(guān)的公共政策實(shí)施及進(jìn)一步降低兒童死亡提供指導(dǎo)意見。

資料和方法

1.資料來源

通過查閱《浙江衛(wèi)生年鑒(2011-2017年)》獲得5歲以下兒童死亡率、每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人床位數(shù)等衛(wèi)生資源投入指標(biāo)。通過查閱《浙江統(tǒng)計(jì)年鑒(2011-2017年)》及各地級市統(tǒng)計(jì)年鑒(2011-2017年)獲得人均GDP(萬元)、人均醫(yī)療衛(wèi)生支出(百元)、人均教育支出(百元)、良好空氣質(zhì)量天數(shù)、城鎮(zhèn)化率、環(huán)境污染治理費(fèi)占GDP比例(%)，消費(fèi)者價(jià)格指數(shù)等指標(biāo)。部分年鑒缺失數(shù)據(jù)通過咨詢當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)局補(bǔ)齊，最終無數(shù)據(jù)缺失。

2.模型介紹

以5歲以下兒童死亡率轉(zhuǎn)化值(Mit)為反應(yīng)變量，以人均GDP(av_GDPit)、人均醫(yī)療衛(wèi)生支出(av_EPHit)、人均教育支出(av_ESit)、良好空氣質(zhì)量天數(shù)(GDit)，城鎮(zhèn)化率轉(zhuǎn)化值(Urbit)，環(huán)境污染治理費(fèi)占GDP比例(%)轉(zhuǎn)化值(Enviit)為解釋變量構(gòu)建面板回歸模型。

Mit=β0+β1av_GDPit+β2av_EPHit+β3av_ESit+β4GDit+β5Urbit+β6Enviit+uit

i=1,2,3…11；t=1,2,3…7

其中，i表示地區(qū)(杭州、寧波、…，舟山)，t表示年份(2010、2011、…，2016)。β0=αi+μ，αi為個體影響的隨機(jī)變量，μ為模型在時(shí)空上的共同均值項(xiàng)[7]，uit為隨機(jī)誤差項(xiàng)。

3.統(tǒng)計(jì)分析

對率或構(gòu)成資料進(jìn)行平方根反正弦變換，并根據(jù)2010年物價(jià)水平對人均GDP，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出，人均教育支出進(jìn)行調(diào)整[8]。使用SAS 9.4軟件進(jìn)行單因素的面板回歸分析篩選出對5歲以下兒童死亡率有影響的指標(biāo)，納入多因素的面板回歸分析中，再根據(jù)相關(guān)矩陣排出強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)后，根據(jù)F檢驗(yàn)結(jié)果和Hausman檢驗(yàn)結(jié)果選擇模型并進(jìn)行參數(shù)估計(jì)和結(jié)果解釋。本研究以P≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.統(tǒng)計(jì)描述

分別以人均GDP，每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，每千人床位數(shù)，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出，人均教育支出，良好空氣質(zhì)量天數(shù)，城鎮(zhèn)化率轉(zhuǎn)化值，環(huán)境污染治理費(fèi)占GDP比例(%)轉(zhuǎn)化值為X軸，以5歲以下兒童死亡率的轉(zhuǎn)化值為Y軸，做面板數(shù)據(jù)散點(diǎn)圖，見圖1。結(jié)果顯示，除良好空氣質(zhì)量天數(shù)與5歲以下兒童死亡率呈正相關(guān)外，其他指標(biāo)與5歲以下兒童死亡率均呈負(fù)相關(guān)。

圖1 各指標(biāo)對5歲以下兒童死亡率轉(zhuǎn)化值散點(diǎn)圖

2.模型構(gòu)建

(1)面板單因素回歸分析：以5歲以下兒童死亡率的轉(zhuǎn)化值作為反應(yīng)變量，分別將上述8個指標(biāo)作為解釋變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果如表1。單因素結(jié)果顯示人均GDP、每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人床位數(shù)、人均醫(yī)療衛(wèi)生支出、人均教育支出、良好空氣質(zhì)量天數(shù)、城鎮(zhèn)化率、環(huán)境污染治理費(fèi)占GDP比例(%)均是5歲以下兒童死亡率的影響因素。

表1 浙江省5歲以下兒童死亡的單因素面板分?jǐn)?shù)據(jù)析結(jié)果

*：表示選用隨機(jī)效應(yīng)模型的結(jié)果，其余為固定效應(yīng)模型結(jié)果。

(2)模型選擇

在排除解釋變量之間的共線性后，根據(jù)F檢驗(yàn)(F=6.00，P<0.001)和Hausman檢驗(yàn)(m=5.68，P=0.460)結(jié)果，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。

(3)參數(shù)估計(jì)

將變量納入面板數(shù)據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型，其參數(shù)估計(jì)及假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果見表2。

表2 浙江省5歲以下兒童死亡的多因素面板數(shù)據(jù)分析結(jié)果

*：R2=0.6338

根據(jù)多因素分析的結(jié)果，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出及城鎮(zhèn)化率是5歲以下兒童死亡率的保護(hù)因素，而人均GDP、人均教育支出、良好空氣質(zhì)量天數(shù)、環(huán)境污染治理費(fèi)占GDP比例對5歲以下兒童死亡的影響并不顯著。

討 論

本文使用了面板數(shù)據(jù)回歸分析來評估一些政府工作評價(jià)指標(biāo)對5歲以下兒童死亡率的影響。不同于針對死亡進(jìn)行分析的傳統(tǒng)的死因分析[9]，從宏觀角度為政府改善醫(yī)療衛(wèi)生工作的決策提供一些證據(jù)。面板數(shù)據(jù)表明個體間存在異質(zhì)性，而基于橫截面數(shù)據(jù)或時(shí)間序列數(shù)據(jù)的一般多因素分析方法沒有控制這種異質(zhì)性，其結(jié)果很可能是有偏的。此外，面板數(shù)據(jù)具有更多的信息，更大的變異，變量間更弱的共線性，更大的自由度及更高的效率[10]。

在本研究選取的影響5歲以下兒童死亡的5個維度中，僅衛(wèi)生資源投入及城鎮(zhèn)化水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響顯著而人均GDP的影響不顯著與McCullough JM等的研究結(jié)果一致[11]，即經(jīng)濟(jì)水平與健康不總是正相關(guān)，起到?jīng)Q定性作用的是衛(wèi)生資源的投入量。而城鎮(zhèn)化的提高降低了兒童死亡率，這可能是因?yàn)楦叱擎?zhèn)化水平的地區(qū)基礎(chǔ)建設(shè)、居民的收入水平、通信條件、污染控制[12-13]及醫(yī)療衛(wèi)生資源的覆蓋率和質(zhì)量[13-14]等因素更優(yōu)。因此，為進(jìn)一步提高兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，政府需要在注重經(jīng)濟(jì)增長的同時(shí)增大衛(wèi)生資源的投入，并堅(jiān)定不移地推進(jìn)城鎮(zhèn)化建設(shè)。

兒童死亡率的影響因素很復(fù)雜，除本文所研究的5個維度外可能還包括諸如地理環(huán)境、衛(wèi)生資源的配置利用、社會對兒童問題的關(guān)注度[15]等因素，而各因素對兒童死亡是直接影響還是間接影響也值得探討。此外，本研究的對象是浙江省的11個地級市，都屬于東部發(fā)達(dá)地區(qū)，為解決我國婦幼衛(wèi)生事業(yè)東西部發(fā)展不平衡的問題，在對象的選取上可以考慮包括東西部的不同省份。這些問題都有待更進(jìn)一步的研究。