鄭鵬遠(yuǎn)，佟凌霞，齊 娜

(吉林省腫瘤醫(yī)院 超聲科，吉林 長(zhǎng)春130021)

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)有逐年上升的趨勢(shì)[1]，乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌(IMPC)是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌其中一亞型，IMPC特殊罕見(jiàn)，占所有浸潤(rùn)性乳腺癌的2%-7.5%，患者多為女性，平均年齡45歲[2]，本文回顧性8例經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)為乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌患者的超聲聲像圖表現(xiàn)及臨床病理學(xué)表現(xiàn)，總結(jié)了IMPC的超聲聲像圖特征與病理學(xué)特點(diǎn)，為IMPC術(shù)前評(píng)估及后續(xù)治療提供重要參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本院2014年1月-2019年12月間經(jīng)乳腺手術(shù)后病理結(jié)果為浸潤(rùn)性微乳頭狀癌的患者8例，有6例患者因觸及乳腺腫物而就診,2例患者因常規(guī)體檢被發(fā)現(xiàn)。8例患者均為女性，年齡為36-63歲之間(中位年齡47歲)。

1.2 儀器與方法采用Philip iu22彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7.5-10 Hz，適當(dāng)調(diào)節(jié)增益，調(diào)節(jié)深度4.5 cm，病人常規(guī)術(shù)前進(jìn)行乳腺及其引流淋巴結(jié)的超聲檢查，并由不同年資醫(yī)師完成?；颊卟扇∑脚P位，以乳頭為中心作放射狀輪輻掃查，并相應(yīng)掃查腋窩，收集保存超聲圖像，測(cè)量腫塊切面最大徑線；注意腫塊是否單發(fā)；記錄腫塊位置，觀察腫塊形態(tài)學(xué)改變包括不規(guī)則型、成角分葉、“毛刺”或“蟹足”樣改變、邊界及邊緣、縱橫比是否大于1；觀察腫塊內(nèi)部回聲特點(diǎn)，是否伴有鈣化；腫塊后方回聲衰減情況；觀察腫塊內(nèi)部及周邊血流情況，并根據(jù)Alder血流分級(jí)對(duì)腫物血流情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；觀察腋下及鎖骨上淋巴結(jié)情況，其聲像圖征象包括大小、多發(fā)，邊界、內(nèi)部皮髓交界是否清晰以及CDFI血流情況，判斷有無(wú)異常轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。最后根據(jù)BI-RADS的乳腺腫瘤分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)腫塊進(jìn)行分類(lèi)，以4a類(lèi)以下為診斷良性可能，以4b類(lèi)及其以上為診斷惡性可能。

2 結(jié)果

8例患者中，年齡36-63歲，中位年齡47.0歲。所有病灶均呈單發(fā)；腫塊大小在0.7-4.7 cm之間，平均最大徑2.4 cm；縱橫比均<1.5例為形態(tài)不規(guī)則形，2例為類(lèi)橢圓形，1例呈分葉狀；7例表現(xiàn)為邊界模糊不清晰，1例表現(xiàn)為邊界清晰；8例均表現(xiàn)為實(shí)性低回聲；病灶內(nèi)部伴鈣化3 例，病灶內(nèi)部無(wú)鈣化5 例；病灶后方回聲衰減2例，后方回聲無(wú)衰減6例。彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)部血流信號(hào)5 例，腫塊周邊血流信號(hào)2 例，腫塊內(nèi)部與周邊均無(wú)血流1 例。8個(gè)病灶中，BI-RADS4b及4b以上分類(lèi)者7例，4a分類(lèi)者1例，超聲定性診斷率為87.5%。5例患者腋下淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)為低回聲，形態(tài)不規(guī)則，CDFI顯示偏心淋巴結(jié)門(mén)血流。3例患者腋下淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)為實(shí)性回聲，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部皮髓結(jié)構(gòu)清晰，CDFI顯示淋巴結(jié)門(mén)血流。術(shù)前超聲提示腋下異常淋巴結(jié)5例，術(shù)后病理證明腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為6例，同時(shí)還有1例患者伴鎖骨上的異常淋巴結(jié)。8例乳腺浸潤(rùn)性微乳頭癌患者的病理表現(xiàn)為：腫瘤細(xì)胞排列呈微乳頭狀、桑椹狀或圓形、卵圓形及不規(guī)整形大小不等的細(xì)胞團(tuán)。乳頭中心偶有小的腺腔樣結(jié)構(gòu)，但缺乏纖維血管軸心。每個(gè)乳頭細(xì)胞團(tuán)和周邊的纖維組織間出現(xiàn)無(wú)細(xì)胞的間隙，間隙內(nèi)空虛由纖細(xì)的纖維分割，無(wú)纖維增生現(xiàn)象。免疫組化表現(xiàn)為ER陽(yáng)性表達(dá)5例，PR陽(yáng)性表達(dá)3例，CerbB-2陽(yáng)性表達(dá)5例，Bcl-2陽(yáng)性達(dá)5例，P53陽(yáng)性表達(dá)5例，ELVIA陽(yáng)性表達(dá)7例。

3 討論

浸潤(rùn)性微乳頭狀癌是一種臨床罕見(jiàn)、侵襲程度高的乳腺惡性腫瘤，極易發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，IMPC患者中有大約80%伴有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]，早期的定性診斷對(duì)于患者贏得最佳手術(shù)時(shí)機(jī)及改善患者良好預(yù)后至關(guān)重要。

IMPC為浸潤(rùn)性乳腺導(dǎo)管癌其中之一亞型，本病的發(fā)病率較低，多為中老年女性發(fā)病。本研究發(fā)病年齡介于年齡36歲-63歲，中位年齡為47.0歲，與其流行病學(xué)特點(diǎn)相仿。IMPC具有侵襲性高及早期轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，臨床上患者就診時(shí)表現(xiàn)為乳腺腫塊累及淋巴管皮膚表現(xiàn)橘皮樣改變，皮膚紅腫及皮下淋巴水腫，腋下觸診多發(fā)腫塊等；而且乳腺器官以外多伴有卵巢、涎腺、結(jié)腸、膀胱及肺部的轉(zhuǎn)移[5]。乳腺微乳頭狀癌常為單發(fā)，腫物大小1-4 cm不等，形態(tài)欠規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部實(shí)性低回聲，部分伴有鈣化，后方多無(wú)衰減，縱橫比小于1，CDFI多顯示內(nèi)部血流信號(hào)；這些聲像圖特征與其它類(lèi)型浸潤(rùn)性乳腺癌無(wú)明顯差異。本文IMPC的超聲表現(xiàn)3例伴有鈣化，5例無(wú)鈣化，之前有研究表明[6]超聲表現(xiàn)有65%患者存在微鈣化之間存在差異，這可能與樣本量少有關(guān)。盡管IMPC超聲表現(xiàn)具有典型的惡性腫瘤特點(diǎn)， 但與其他惡性乳腺腫瘤鑒別仍比較困難。本文8例患者中有6例術(shù)后被證實(shí)發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中有5例腋下淋巴結(jié)超聲提示腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，超聲表現(xiàn)為4例呈低回聲，形態(tài)不規(guī)則，未見(jiàn)正常的皮髓結(jié)構(gòu)，CDFI顯示偏心淋巴結(jié)門(mén)血流，1例表現(xiàn)皮髓交界清晰，而皮質(zhì)增厚，厚度為4 mm，但CDFI顯示偏心性淋巴結(jié)門(mén)血流。還有1例表現(xiàn)為正常的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，皮髓交界清晰，CDFI顯示正常的淋巴結(jié)門(mén)血流，但術(shù)后病理卻證實(shí)為轉(zhuǎn)移，這考慮與淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移可能有關(guān)。腋下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可能與IMPC細(xì)胞成簇聚集及極性相反有關(guān)[7]。IMPC腫物病理表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞排列呈微乳頭狀、桑椹狀或圓形、卵圓形及不規(guī)整形大小不等的細(xì)胞團(tuán)。乳頭中心偶有小的腺腔樣結(jié)構(gòu)，但缺乏纖維血管軸心。每個(gè)乳頭細(xì)胞團(tuán)和周邊的纖維組織間出現(xiàn)無(wú)細(xì)胞的間隙，間隙內(nèi)空虛由纖細(xì)的纖維分割，無(wú)纖維增生現(xiàn)象。免疫組化表現(xiàn)為ER、PR、CerbB-2、Bcl-2、P53、ELVIA陽(yáng)性表達(dá)。

圖1a 左乳腺內(nèi)上象限腺體組織內(nèi)2.7×1.4 cm的低回聲，邊界不清，超聲提示左乳占位性病變(BI-RADS4c類(lèi)) 圖1b 左腋下可見(jiàn)一1.1×0.6 cm的低回聲，邊界欠清。超聲提示左腋下淋巴結(jié)腫大 圖1c HE X20 鏡下顯示癌細(xì)胞團(tuán)呈微乳頭狀排列，與周邊的纖維組織均存在無(wú)細(xì)胞的間隙樣結(jié)構(gòu)

圖2a 左乳腺外上象限腺體組織內(nèi)0.8×0.7 cm的低回聲，邊界不清，超聲提示左乳占位性病變(BIRADS4c類(lèi)) 圖2b 左腋下可見(jiàn)一1.2×0.8 cm的低回聲，邊界欠清。超聲提示左腋下淋巴結(jié)腫大 圖2c HE X20 鏡下顯示癌細(xì)胞團(tuán)呈微乳頭狀排列，與周邊的纖維組織均存在無(wú)細(xì)胞的間隙樣結(jié)構(gòu)

IMPC表現(xiàn)為高侵襲性，這是由于凋亡抑制因子bcl-2過(guò)度表達(dá)，導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)增殖[8]，故IMPC易發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。這也為IMPC的后續(xù)化療提供新的治療靶點(diǎn)。IMPC腋下轉(zhuǎn)移程度高，但是迄今腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目多少、及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位包括腋前、腋中、腋后的分布情況還未有具體的報(bào)道分析。本文研究了乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌超聲聲像圖與臨床病理學(xué)特征，但在IMPC與其它類(lèi)型乳腺癌的對(duì)比分析還未觸及，如浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、潤(rùn)性小葉癌等。雖然乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，但是不排除一些其它類(lèi)型乳腺癌微轉(zhuǎn)移，腋下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移對(duì)乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌的早期診斷能否有參考價(jià)值，還有待進(jìn)一步研究。

總之，IMPC 是一類(lèi)具有特殊病理形態(tài)學(xué)特征的乳腺腫瘤，具有高侵襲性和預(yù)后差等特點(diǎn)，其超聲聲像圖學(xué)表現(xiàn)具有典型的惡性腫瘤特征。本文分析評(píng)估IMPC臨床表現(xiàn)為腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，超聲表現(xiàn)上為實(shí)性低回聲，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，部分伴有鈣化，后方少衰減，了解超聲影像與臨床病理特征，分別從影像、臨床、病理方面提高了對(duì)浸潤(rùn)性微乳頭狀癌的診斷水平，加強(qiáng)了對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，為更好的評(píng)估IMPC的預(yù)后及為后續(xù)研究做鋪墊。