胡勝娟

(鄂州市中心醫(yī)院 兒科，湖北 鄂州436000)

女童性早熟指8歲前出現(xiàn)第二性征，臨床以特發(fā)性中樞性性早熟(Idiopathic central precocious puberty,ICPP)、單純?nèi)榉吭绨l(fā)育(Premature Thelarche,PT)最為常見，前者屬于真性性早熟，需接受治療，后者屬于部分性性早熟，有自限性，一般不需要人為干預(yù)[1,2]。促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)激發(fā)試驗(yàn)是診斷性早熟金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查需反復(fù)多次采血，而試驗(yàn)前注射藥物也可造成一定不良反應(yīng)，且該檢查時間長、費(fèi)用高[3]。超聲檢查子宮、卵巢形態(tài)和體積可直觀反映女童性發(fā)育情況[4]，性激素是促進(jìn)性器官發(fā)育基礎(chǔ)，檢測其血清濃度能了解患兒內(nèi)分泌水平[5]。本研究對女童性早熟患兒行子宮、卵巢超聲檢查及血清性激素水平檢測，旨在分析兩種檢查方式對女童性早熟的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取2018年1月-2018年12月本院兒童內(nèi)分泌科接診的150例性早熟女童，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡5-8歲，患兒均存在乳房增大體征、乳腺發(fā)育，且經(jīng)GnRH激發(fā)試驗(yàn)明確ICPP診斷或PT診斷[6]，患兒配合超聲、采血等檢查，家屬對各檢查項(xiàng)目、研究知情；排除標(biāo)準(zhǔn)：伴腦積水、腦膜炎、腦腫瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，存在性腺腫瘤、黃體瘤、卵泡囊腫等器質(zhì)性病變，合并甲狀腺功能低下、多骨纖維發(fā)育不良等內(nèi)分泌疾病，患免疫性疾病、重要臟器功能障礙、感染性疾病等，檢查配合度差。根據(jù)GnRH激發(fā)試驗(yàn)陽性或陰性結(jié)果，150例性早熟女童分為ICPP組89例與PT組61例，ICPP組年齡5-8歲，平均(7.04±1.12)歲，體重指數(shù)15.1-21.4(17.84±1.76)kg/m2，PT組年齡5-8歲，平均(6.86±1.31)歲，體重指數(shù)15.3-21.2(17.74±1.63)kg/m2。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1GnRH激發(fā)試驗(yàn) 于清晨(8:00-9:00)、空腹?fàn)顟B(tài)下，按2.5 μg/kg劑量經(jīng)靜脈注射戈那瑞林(馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960063)，總量不超過100 μg，分別于注射前0 min、注射后30 min、60 min、90 min采集靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、卵泡雌激素(follicle stimulating hormone,FSH)水平，獲取激素脈沖式分泌峰值，其中LH激發(fā)峰值>3.3IU/L、LH峰值/FSH峰值>0.6為GnRH激發(fā)試驗(yàn)陽性。

1.2.2超聲檢查 采用Philips iU22超聲診斷儀，探頭(C5-1凸陣探頭)頻率1-5 MHz，檢查前囑患兒飲水，保持膀胱充盈；檢查時，患兒處仰臥位，探頭置于小腹恥骨聯(lián)合上，行二維灰階超聲，局部放大2-3倍；子宮橫切面檢查時，在宮角平面略下測量子宮橫徑，子宮縱切面檢查時，將子宮底部、宮腔、子宮內(nèi)口于同一切面上顯示，分別測量子宮底外緣到宮頸內(nèi)口長度(子宮長徑)、垂直長徑的最大徑線(前后徑)，子宮體積=橫徑×長徑×前后徑×0.52；于卵巢長軸最大切面測量卵巢長徑、前后徑，然后探頭旋轉(zhuǎn)90°橫切，測量最大橫徑，卵巢體積=橫徑×長徑×前后徑×0.52，見明顯卵泡時，測量其中最大卵泡直徑，無明顯卵泡時，記為0。

1.2.3血清性激素檢測 采集患兒8:00-11:00 am空腹靜脈血3 ml左右，靜置30 min后離心，提取血清后分裝于3個試管，與對應(yīng)試劑混勻后，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清LH、FSH及雌二醇(estradiol，E2)水平，計(jì)算LH/FSH基礎(chǔ)值；以上試劑盒出自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 ICPP組與PT組一般資料比較

見表1。ICPP組與PT組年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但I(xiàn)CPP組GnRH激發(fā)試驗(yàn)LH峰值顯著高于PT組(P<0.05)。

表1 ICPP組與PT組一般資料比較

2.2 ICPP組與PT組子宮、卵巢超聲參數(shù)比較

見表2。ICPP組子宮長徑、子宮體積、卵巢長徑、卵巢體積及最大卵泡直徑均顯著大于PT組(P<0.05)。

2.3 ICPP組與PT組血清性激素指標(biāo)比較

見表3，表4。ICPP組血清LH、FSH、E2水平以及LH/FSH基礎(chǔ)值平均值均顯著高于PT組(P<0.05)。

2.4 影響ICPP診斷的多因素logistic回歸分析

見表4。將ICPP與PT超聲、性激素指標(biāo)中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，子宮長徑、子宮體積、卵巢體積、最大卵泡直徑、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)LH/FSH值是影響ICPP診斷的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。

表2 ICPP組與PT組子宮、卵巢超聲參數(shù)比較

2.5 子宮、卵巢超聲參數(shù)及性激素水平的ROC曲線

見圖1，表5。將診斷ICPP的獨(dú)立危險因素進(jìn)行ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)患兒子宮長徑、子宮體積、卵巢體積、最大卵泡直徑、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)LH/FSH值診斷ICPP的ROC曲線下面積分別為0.765、0.954、0.848、0.970、0.905、0.990。

表3 ICPP組與PT組血清性激素指標(biāo)比較

表4 影響ICPP診斷的多因素logistic回歸分析

圖1 子宮、卵巢超聲參數(shù)及性激素水平的ROC曲線

3 討論

ICPP指下丘腦-垂體-性線軸提前發(fā)動所致的性腺提早發(fā)育及內(nèi)分泌紊亂，占兒童性早熟80%-90%，該病使得兒童生理、心理發(fā)育不平衡，影響其成年后身高，給患兒生活帶來諸多負(fù)面影響，需早期診斷并及時干預(yù)[7,8]。GnRH激發(fā)試驗(yàn)是診斷ICPP金標(biāo)準(zhǔn)，其生理基礎(chǔ)在于青春期前對外源性GnRH反應(yīng)以FSH升高為主，而對于青春期及真性性早熟則以LH升高為主，但該檢查有創(chuàng)、耗時長、費(fèi)用高[9，10]，尋找操作簡單、重復(fù)性好、價格便宜、診斷效能高的檢查方式是臨床關(guān)注重點(diǎn)。

女童性發(fā)育受下丘腦-垂體-卵巢(hypothalamic-pituitary-ovary,HPO)軸調(diào)控，正常兒童時期，下丘腦分泌的GnRH極少，垂體卵巢軸功能水平極低，而ICPP女童HPO提早發(fā)動，下丘腦通過脈沖形式分泌、釋放GnRH，使得垂體前葉分泌的促性腺激素LH、FSH水平上升，LH、FSH通過協(xié)同作用，刺激卵巢分泌性激素、促進(jìn)卵泡成熟及性器官發(fā)育，導(dǎo)致女童提早出現(xiàn)第二性征[11,12]，基于以上發(fā)病機(jī)制，測量女童生殖器官、檢測基礎(chǔ)性激素水平可反映其性發(fā)育情況。本研究對比ICPP患兒與PT患兒子宮、卵巢超聲參數(shù)結(jié)果顯示，ICPP組子宮長徑、子宮體積、卵巢長徑、卵巢體積及最大卵泡直徑均顯著大于PT組，提示ICPP患兒子宮、卵巢、卵泡發(fā)育程度要明顯高于PT組，與唐大川等[13]報道一致。比較ICPP患兒與PT患兒血清基礎(chǔ)性激素水平發(fā)現(xiàn)，ICPP組血清LH、FSH、E2水平以及LH/FSH基礎(chǔ)值平均值均顯著高于PT組，說明ICPP患兒性激素異常分泌情況較PT患兒嚴(yán)重。經(jīng)多因素logistic回歸分析，子宮長徑、子宮體積、卵巢體積、最大卵泡直徑、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)LH/FSH值是影響ICPP診斷的獨(dú)立危險因素。對上述影響診斷因素進(jìn)一步行ROC曲線發(fā)現(xiàn)，患兒子宮長徑、子宮體積、卵巢體積、最大卵泡直徑、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)LH/FSH值診斷ICPP的ROC曲線下面積分別為0.765、0.954、0.848、0.970、0.905、0.990，進(jìn)一步證實(shí)了子宮卵巢超聲及血清性激素檢查對ICPP有較好的診斷價值，以子宮體積、最大卵泡直徑、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)LH/FSH值診斷價值相對更高。馬沉沉[14]研究結(jié)果顯示，基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)LH/FSH、子宮長徑、子宮體積、卵巢體積診斷IPCC的ROC曲線下面積分別為0.90、0.85、0.71、0.89、0.76，以基礎(chǔ)LH、子宮體積診斷價值更高，與本研究結(jié)果相似，但存在一定出入，這可能受研究樣本、檢測條件等限制。值得說明的是，在臨床實(shí)際檢查中，因患兒對憋尿感知不同，膀胱充盈程度可能存在充盈過度或充盈不足的情況，對超聲檢查結(jié)果可造成一定影響，而性激素呈脈沖式分泌，采血不一定能采集到性激素水平峰值，也存在一定誤差，因此在診斷時，可結(jié)合兩種檢查來減少診斷偏差，必要時重復(fù)檢查來提高診斷準(zhǔn)確性。

表5 子宮、卵巢超聲參數(shù)及性激素水平診斷ICPP的診斷效能分析

綜上所述，子宮、卵巢超聲及血清性激素水平對女童ICPP均有較好的診斷價值，臨床可將兩種檢查方式聯(lián)合應(yīng)用，以提高女童ICPP早期診斷準(zhǔn)確性。