史 聰,李文靜,宋 培,王天智,劉翠紅

(石家莊市第三醫(yī)院,河北 石家莊050000)

隨著人們生活飲食習慣的改變和人口老齡化加劇，慢性腎疾病(Chronic kidney disease,CKD)及其導致的終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)發(fā)病率逐年升高。維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)是ESRD患者最主要治療方法，能夠有效清除患者體內毒素，緩解臨床癥狀和延長患者生存期[1]。MHD患者進食量減少，且每周需接受2-3次透析治療，導致營養(yǎng)不良和貧血發(fā)生率較高[2]。國際腎臟營養(yǎng)與代謝協(xié)會(ISRNM)將CKD伴隨蛋白-能量儲備下降狀況定義為蛋白質-能量消耗(Protein-energy wasting,PEW)，并制定了相關診斷標準。PEW的發(fā)病機制復雜，多種細胞因子參與CKD患者發(fā)生PEW的病理過程。肝細胞生長因子(HGF)是成纖維細胞、內皮細胞等分泌的一種多功能細胞因子，主要存在于腎臟、肝臟、胰腺等臟器中，具有促進腎營養(yǎng)、抗纖維化和促進血管新生的作用[3,4]。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，血液透析會導致ESRD患者血HGF水平升高，且其升高程度與患者生活質量存在相關性，但血HGF水平與MHD患者營養(yǎng)狀況關系的研究報道較少。本研究分析了不同營養(yǎng)狀況ESRD患者血清HGF水平變化，探討HGF水平與營養(yǎng)指標及炎癥指標的相關性，分析MHD患者發(fā)生PEW的危險因素，為預防MHD患者PEW的發(fā)生提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年12月本院血液透析中心接受透析治療的128例ESRD患者為研究對象，其中男75例，女53例；年齡40-75歲，平均(59.50±8.17)歲；透析時間11-56個月，平均(32.93±12.68)月；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎81例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病27例。納入標準[6]：①明確診斷并接受維持性血液透析治療的ESRD患者；②每周透析2-3次，每次4 h，維持透析3個月以上；③病理資料完整，同意參加研究，積極配合。排除標準：①存在惡性腫瘤、結核等消耗性疾病者；②甲亢、腎上腺疾病等代謝性疾病患者；③服用免疫抑制劑、激素等治療患者；④近期出現(xiàn)感染、創(chuàng)傷或接受手術者；⑤臨床資料不全、不積極配合者。本研究資料提交醫(yī)院倫理委員會審批，所有入選者均知情同意。

1.2 PEW診斷標準

根據ISRNM提出的PEW相關標準對患者蛋白-能量消耗情況進行評定：①血白蛋白(albumin,Alb)<38 g/L，前白蛋白(proalbumin,PA)<300 mg/L，總膽固醇(total cholesterol,TC)<2.59 mmol/L。②體重指數(body mass index,BMI)<22 kg/m2；3個月體質量降低超過5%；6個月體質量降低超過10%。③3個月內肌肉量下降超過5%；6個月肌肉量下降超過10%；上臂肌圍減少超過10%。④蛋白攝入量<0.6 g/(kg·d)，能量攝入量<25 kcal/(kg·d)，持續(xù)時間超過2個月。滿足以上4項中1項者即可判定為PEW。

1.3 觀察指標

1.3.1基礎資料

記錄患者年齡、性別、病程、透析時間等基礎資料，測量BMI、上臂肌圍等信息。

1.3.2血液指標

透析當日抽取患者空腹靜脈血5 ml，采用全自動血液分析儀檢測Alb、PA、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、TC、甘油三酯(triglyceride,TG)水平；免疫比濁法測定血C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平，化學發(fā)光法測定白介素-6(interleukin-6,IL-6)水平，雙抗夾心酶聯(lián)免疫法測定血HGF水平，檢測試劑購自北京邦定生物公司。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 血液透析患者PEW發(fā)生率

128例血液透析患者中血指標改變51例(39.84%)，體質量改變42例(32.81%)，肌肉量改變35例(27.34%)，飲食改變39例(30.47%)，發(fā)生PEW患者67例(52.34%)。見表1。

表1 血液透析患者PEW發(fā)生率[n(%)]

2.2 PEW組與非PEW組患者血HGF水平比較

PEW組患者血清HGF水平為(1859.27±338.92)pg/mL，非PEW組患者血清HGF水平為(958.62±105.68)pg/mL。PEW組患者血清HGF水平顯著高于非PEW組，兩組間具有統(tǒng)計學差異(t=15.408，P=0.000)。見圖1。

2.3 PEW組與非PEW組患者臨床資料比較

PEW組患者BMI、上臂肌圍、Alb、PA、Hb及TC水平均明顯低于非PEW組，PEW組患者血清CRP和IL-6水平又顯著高于非PEW組(P<0.05)；而兩組年齡、性別、透析時間及血清TG、水平比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

圖1 兩組血清HGF水平比較

表2 兩組患者臨床資料比較

2.4 血液透析患者血清HGF水平與臨床資料的相關性

Pearson分析顯示，血液透析患者血HGF水平與BMI、上臂肌圍、Alb、PA、Hb均呈顯著負相關，與血CRP、IL-6水平呈顯著正相關(P<0.05)；而血HGF水平與患者年齡、性別、透析時間、血TC、TG、水平相關性不顯著(P>0.05)。見表3。

表3 血液透析患者血清HGF水平與臨床資料的相關性

2.5 Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，BMI、上臂肌圍以及血Alb、PA、CRP、IL-6、HGF水平是血液透析患者發(fā)生PEW的重要影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 血液透析患者PEW的Logistic回歸分析

3 討論

PEW是MHD患者常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為體重降低、肌肉質量下降、生化指標和飲食攝入改變等，是導致患者預后不良和死亡率升高的重要危險因素[7]。由于透析治療和限制飲食等原因，ESRD患者PEW的發(fā)生率較高[8]。2007年ISRNM專家組建議根據血生化指標、體質量、肌肉量以及飲食攝入情況對PEW進行診斷，以4項中存在3項符合者即可確診[9]。近年來，部分制定PEW專家和學者認為應當提高PEW檢出率，放寬診斷標準，推薦4項指標中符合1項即可考慮患有PEW，以達到盡早診斷和預防PEW的目的[10]。本研究采用放寬后PEW的診斷標準，結果顯示，128例MHD患者中PEW發(fā)生率為52.34%，其中血指標改變51例(39.84%)，體質量改變42例(32.81%)，肌肉量改變35例(27.34%)，飲食改變39例(30.47%)；證實MHD治療過程中PEW發(fā)生率較高，臨床上應及時評估患者營養(yǎng)狀況。

目前研究[11,12]發(fā)現(xiàn)，EWRD患者PEW的發(fā)生與內分泌紊亂、炎癥狀況、機體代謝以及泛素蛋白酶系統(tǒng)異常等有關，脂聯(lián)素、抵抗素等多種細胞因子在發(fā)生PEW的病理過程中起重要作用。HGF是間質細胞分泌的一種多功能細胞因子，具有促進血管形成、促進細胞增殖遷移和抑制腫瘤細胞凋亡等功能，參與冠心病、妊娠高血壓等病理過程[13]。Shimizu等研究[14]指出，HGF可能是腎臟的重要保護因子，對腎臟具有營養(yǎng)作用，參與腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展過程。本研究發(fā)現(xiàn)，PEW組血清HGF水平顯著高于非PEW組，PEW組BMI、上臂肌圍、Alb、PA、Hb及TC水平均低于非PEW組，且血清HGF水平與BMI、上臂肌圍、Alb、PA、Hb均呈顯著負相關，提示MHD患者發(fā)生PEW時蛋白質、能量儲備顯著下降，HGF可能是MHD患者腎保護和營養(yǎng)因子，當PEW發(fā)生時，刺激腎臟分泌產生HGF，從而發(fā)揮對腎臟的保護作用。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，除BMI、上臂肌圍、Alb、PA外，血清HGF也是MHD患者發(fā)生PEW的重要影響因素，提示HGF可能成為干預治療MHD患者并發(fā)PEW的新靶點。

EWRD患者機體常處于微炎癥狀態(tài)，MHD治療過程中，血液與透析管路接觸，激活單核巨噬細胞，增加炎癥因子的釋放，從而加重機體炎癥反應[15,16]。慢性炎癥會引起持續(xù)性蛋白分解和肌肉消耗，加上透析過程中飲食控制和食欲降低，極易誘發(fā)營養(yǎng)不良，造成PEW的發(fā)生[17]。有研究[18]發(fā)現(xiàn)，HGF能夠通過c-Met結合細胞質中NF-κB，促進抗炎因子IL-10的表達，抑制促炎因子表達，從而抑制機體炎癥反應。本研究發(fā)現(xiàn)，PEW組患者血清CRP、IL-6水平顯著高于非PEW組，且血CRP、IL-6水平是導致MHD患者并發(fā)PEW的重要危險因素。Pearson分析顯示，MHD患者血清HGF水平與CRP、IL-6水平呈顯著正相關，分析PEW發(fā)生過程中炎癥反應強烈，CRP、IL-6表達增加，刺激腎臟合成并分泌HGF，導致血HGF水平升高，但HGF表達增加又不足以抑制機體炎癥反應，從而表現(xiàn)為患者血清CRP、IL-6及HGF均呈高表達狀態(tài)。另外也不排除本研究樣本量小，PEW發(fā)病機制和影響因素復雜的原因，需進一步深入研究確認。

綜上所述，MHD合并PEW患者血清HGF水平顯著升高，其水平與患者營養(yǎng)及炎癥狀況有關，血HGF可作為MHD患者發(fā)生PEW的重要參考依據。