蒲 嵐，張 瑋，林雪皎

(四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院 核醫(yī)學(xué)科，四川 成都610041)

冠心病即冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary artery disease，CAD)，是臨床心內(nèi)科的常見病與多發(fā)病，冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心臟供血不足，心肌功能因此受到損傷，相關(guān)調(diào)查研究證實(shí)，該病是心血管疾病死亡首要原因，嚴(yán)重威脅人類的身心健康，因此如何早期、有效、準(zhǔn)確診斷CAD是目前臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是既往臨床較常選用的一種診療方式，是公認(rèn)為診斷冠狀動(dòng)脈病變的的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠直觀評估血管腔狹窄程度，但具有創(chuàng)傷性、危險(xiǎn)性、可重復(fù)性差、昂貴費(fèi)用等缺點(diǎn)，無法廣泛普及[2]。心肌灌注成像(myocardial perfusion imaging，MPI)是一種無創(chuàng)影像學(xué)檢查，亦能夠直接反映心肌缺血程度及范圍，但該檢查方法在顯示冠狀動(dòng)脈解剖形態(tài)學(xué)方面具有一定局限性，因此其診斷CAD可能出現(xiàn)假陽性或假陰性[3]；冠狀動(dòng)脈鈣化積分(coronary artery calcium score，CACS)能夠有效評估冠脈粥樣硬化、斑塊分布等特性，但無法監(jiān)測冠脈血流動(dòng)力學(xué)的變化及心肌細(xì)胞血流灌注的信息[4]，因此猜測MPI聯(lián)合CACS檢查能夠同時(shí)獲得冠狀動(dòng)脈解剖及功能信息，但目前關(guān)于兩者聯(lián)合診斷CAD的文獻(xiàn)較為鮮見，因此本研究選取我院收治的130例擬診斷冠心病患者開展回顧性分析，旨在探討MPI聯(lián)合CACS對CAD的診斷效能，以為臨床診療提供有價(jià)值的參考信息，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年9月-2018年9月收治的130例擬診斷冠心病患者開展回顧性分析，以上研究對象中男72例，女58例；年齡38-75歲，平均(52.27±5.18)歲。以上所有患者均先接受MPI聯(lián)合CACS一站式檢查，并于1個(gè)月內(nèi)接受CAG檢查，并以此作為金標(biāo)準(zhǔn)，將MPI、CACS檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均因胸悶、胸痛等臨床癥狀就診；均行MPI聯(lián)合CACS檢查，并于1個(gè)月內(nèi)行CAG檢查；存在冠心病易患因素；均為竇性心律；患者病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓<100 mmHg；心房顫動(dòng)或撲動(dòng)；急性心肌梗死；嚴(yán)重心律失常；嚴(yán)重心臟瓣膜病變；充血性心力衰竭(Ⅲ級以上)；房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅱ度以上)；哮喘；左心房血栓形成；左心室室壁瘤形成；既往PCI治療病史；血漿肌鈣蛋白檢測陽性；肺、肝、腎等重要器官功能不全；惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1CAG檢查方法

采用數(shù)字減影血管造影機(jī)(INNOVER2000型號(hào))進(jìn)行檢查，造影劑為30 ml碘普羅胺(公司名稱：德國 Bayer Vital GmbH，國藥準(zhǔn)字：J20100027，50 ml:31.17 g)，運(yùn)用Seldinger’s穿刺法經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，插入6F導(dǎo)管，依次行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影。分析左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)以及右冠狀動(dòng)脈(RCA)的狹窄病變程度(運(yùn)用自動(dòng)血管分析軟件分析)。

1.2.2MPI檢查方法

檢查前停用β受體阻滯劑、硝酸酯類等心血管藥物，采用GEDiscovery NM/CT670SPECT/CT儀(MPI采集條件：平行孔低能高分辨準(zhǔn)直器，矩陣64*64，放大倍數(shù)1.3，雙探頭成90°，各旋轉(zhuǎn)90°共180°進(jìn)行采集，每幀采集20s，3°/幀，門控采集將每個(gè)心動(dòng)周期分為8幀)，以99Tcm-MIBI作為顯像劑(放化純>95%，注射劑量為740-1110 MBq)。

1.2.3CACS評分

CACS采用橫軸位平掃(管電壓130 kV，電流100 mAs，層厚3 mm，掃描范圍約20 cm)，使用回顧性心電門控技術(shù)在60%-80%R-R間期進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。取130HU為CT閾值，面積≥0.5 mm2為鈣化灶，采用Agatston自動(dòng)軟件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈鈣化積分分析，血管鈣化總積分為各支血管鈣化灶記分之和，對角支的鈣化歸入左前降支，鈍緣支的鈣化歸入左回旋支。

1.2.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

CAG檢查以造影導(dǎo)管直徑作為基準(zhǔn)對照，評估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，依據(jù)國際通用的目測法并根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)指南，以15段法進(jìn)行評價(jià)，至少一支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%為陽性，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄均<50%為陰性。

MPI異常標(biāo)準(zhǔn)：①心肌缺血：靜息MPI示心肌放射性完全充填，負(fù)荷MPI示節(jié)段性、放射性分布稀疏或缺損。②心肌梗死伴缺血：靜息MPI顯示心肌放射性部分充填，負(fù)荷MPI示節(jié)段性、放射性分布稀疏或缺損。③心肌梗死或瘢痕：靜息MPI與負(fù)荷MPI示同一節(jié)段不變的放射性分布稀疏或缺損。

CACS評分：0分為無鈣化，1-10分為微小鈣化斑；>10-100分為中度鈣化斑，>100-400分為廣泛鈣化斑。本研究以CACS評分>100分為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果

130例擬診斷冠心病患者中，CAG診斷為CAD患者96例，非CAD患者34例。

2.2 MPI與CAG診斷結(jié)果比較

130例擬診斷冠心病患者中，MPI診斷陽性患者72例，陰性患者58例，其中誤診9例，漏診33例，MPI診斷冠心病的靈敏度為65.6%，特異度為73.5%，準(zhǔn)確度67.7%，見表1。

表1 MPI與CAG診斷結(jié)果比較

2.3 CACS評分與CAG診斷結(jié)果比較

130例擬診斷冠心病患者中，CACS評分診斷陽性患者64例，陰性患者66例，其中誤診12例，漏診44例，CACS評分診斷的靈敏度為54.2%，特異度為64.7%，準(zhǔn)確度56.9%，見表2。

表2 CACS評分與CAG診斷結(jié)果比較

2.4 CACS檢查結(jié)果

依據(jù)CAG診斷結(jié)果分組，CAD陽性患者作為陽性組，非CAD患者作為陰性組，其中陽性組的CACS顯著高于陰性組(P<0.05)，見表3。

2.5 MPI、CACS及兩者聯(lián)合診斷CAD的ROC曲線分析

依據(jù)ROC曲線分析可知，CACS診斷CAD的最佳臨界值為154分，兩者聯(lián)合診斷的AUC為0.872%高于MPI、CACS評分單獨(dú)診斷的0.700、0.811，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩者聯(lián)合診斷的敏感度為84.4%高于MPI、CACS評分單獨(dú)診斷的65.6%、62.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1和表4。

表3 CACS檢查結(jié)果

圖1 MPI、CACS及兩者聯(lián)合診斷CAD的ROC曲線

表4 MPI、CACS及兩者聯(lián)合效能比較

3 討論

隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的變化，近年來CAD的患病率呈明顯上升趨勢，相關(guān)研究報(bào)道，如今CAD已儼然位于十大死因之首，嚴(yán)重威脅人類的身心健康[5]，早期及時(shí)診斷CAD并依據(jù)病情予以針對性防治措施能夠有效改善患者預(yù)后，降低病死率。冠狀動(dòng)脈造影是目前臨床診斷CAD的金標(biāo)準(zhǔn)，其能夠清晰顯示冠狀動(dòng)脈的狹窄程度、部位及范圍，但其創(chuàng)傷性、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)限制了臨床運(yùn)用；另外，相關(guān)研究證實(shí)[6]，部分接受冠狀動(dòng)脈檢查的患者未達(dá)到50%的狹窄程度，檢查結(jié)果卻遠(yuǎn)超50%，使得部分患者接受不必要的創(chuàng)傷性檢查，因此選取一種無創(chuàng)、準(zhǔn)確的CAD診斷方法具有重要的臨床意義。

MPI是國際公認(rèn)的無創(chuàng)影像學(xué)檢查的可靠手段，其能夠直接顯示心肌缺血部位、程度及范圍，由于正常心肌細(xì)胞在心肌細(xì)胞攝取放射顯像劑的作用下能夠顯像，而缺血心肌細(xì)胞或壞死心肌細(xì)胞無法攝取，因此MPI能夠直接反映心肌細(xì)胞血管灌注、病變血管供血情況，從而明確患者是否存在心肌缺血或壞死[7]，對于CAD的診療具有重要臨床價(jià)值。CACS則是基于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制與組織病理學(xué)的評估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊分布的特異性指標(biāo)，既往已有相關(guān)研究證實(shí)，冠狀動(dòng)脈鈣化僅存在于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生部位，亦是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化惡性發(fā)展至一定程度的結(jié)果[8]。CACS則是冠狀動(dòng)脈鈣化的定量分析，能夠有效評估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊分布及冠狀動(dòng)脈狹窄。

本研究結(jié)果顯示，130例擬診斷冠心病患者中，金標(biāo)準(zhǔn)CAG診斷為CAD患者96例，非CAD患者34例，MPI診斷陽性患者72例，陰性患者58例，其中誤診9例，漏診33例，MPI診斷冠心病的靈敏度為65.6%，特異度為73.5%，MPI檢查結(jié)果存在假陽性及假陰性，冠狀動(dòng)脈狹窄處于50%-70%等臨界病變時(shí)，并未對冠狀動(dòng)脈血流、心肌血流及血氧等造成嚴(yán)重影響，MPI并無明顯異常；冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成能夠改善狹窄冠狀動(dòng)脈供血區(qū)的血流灌注情況，使得MPI表現(xiàn)正常。另外，心肌周圍組織器官發(fā)生組織衰減，可能引起MPI異常變化，導(dǎo)致假陽性；多種心肌病亦可造成心肌血流受損，在冠狀動(dòng)脈無異常情況下使得MPI異常；冠狀動(dòng)脈肌橋的存在亦可使MPI表現(xiàn)異常，但冠狀動(dòng)脈造影顯示無明顯狹窄[9，10]。本研究針對CACS針對冠心病的研究結(jié)果表明，CACS診斷CAD的最佳臨界值為154分，其診斷的靈敏度為62.5%，特異度為85.3%，但相關(guān)研究表明，斑塊組成成分隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的不同病理階段而發(fā)生變化，其主要成分為脂質(zhì)、纖維成分時(shí)，鈣化較難檢出，但CACS評分較低，此時(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄程度很可能超過50%，因此應(yīng)結(jié)合CACS與臨床排除非鈣化斑塊或CACS低分者，避免出現(xiàn)漏診患者。本研究還對MPI聯(lián)合CACS診斷CAD進(jìn)行分析，研究發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合診斷的靈敏度為84.4，ROC曲線下面積為0.872，均高于兩者單獨(dú)檢測，說明MPI聯(lián)合CACS在CAD的診斷中相輔相成，既能夠獲得功能信息、解剖信息，還可從不同角度診斷或評價(jià)冠狀動(dòng)脈，兩者聯(lián)合可以顯著提高診斷靈敏度，且特異度不會(huì)降低，認(rèn)為是其能通過血流動(dòng)力學(xué)功能現(xiàn)象降低非鈣化斑塊導(dǎo)致的假陰性，有效提高靈敏度。

綜上所述，MPI與CACS在冠心病的診斷中各有異同，MPI能夠直接提供心肌血流灌注等功能信息，而CACS能夠顯示冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)信息，兩項(xiàng)檢查能夠互相輔助，聯(lián)合檢查可提高診斷靈敏度及準(zhǔn)確性，彌補(bǔ)單一影像學(xué)檢查的不足，具有較好的診斷效能。