周 坤,王亞玲,張國(guó)茹

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)科,河北 石家莊050035)

心力衰竭已成為 21 世紀(jì)全世界范圍內(nèi)的心腦血管疾病，具有較高的發(fā)病率和死亡率。大部分患者因進(jìn)行性的心臟泵血功能下降或一些急性心血管事件發(fā)生心源性猝死。大量研究顯示，血清BNP水平可在一定程度上反映心力衰竭患者的預(yù)后，且心力衰竭越嚴(yán)重血清BNP水平越高[1-3]。血清BNP濃度檢測(cè)對(duì)心力衰竭患者預(yù)后的判斷不依賴于其他血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，在對(duì)慢性心力衰竭且心功能惡化的患者的研究中發(fā)現(xiàn)BNP是心血管事件和患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此，我們推測(cè)血清BNP水平是心力衰竭患者的潛在預(yù)后標(biāo)志。本文擬探究血清BNP水平在心力衰竭中的預(yù)后及診斷意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月到2014年10月期間我院心血管內(nèi)科收集心力衰竭患者162例，所有患者入院后均檢查肝腎功能、尿酸、血脂、血糖、血尿便常規(guī)以及心電圖等；同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率等指標(biāo)，對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行胸部X片、超聲心動(dòng)圖等檢查。所有心力衰竭患者均按照Framingharm診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為心力衰竭，其中男82例，女80例，年齡60-78歲，平均年齡(69.05±9.13)歲。心衰患者的心功能分級(jí)按照紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，其中NYHAII級(jí)26例，NYHAIII級(jí)58例，NYHAIV級(jí)78例。左心室收縮功能衰竭110例，無(wú)左心室收縮功能衰竭者52例。83例心力衰竭患者合并糖尿病，85例合并高血壓。收集同期正常體檢者162例，其中男85例，女77例，年齡46-66歲，平均年齡(56.16±10.29)歲，所有正常體檢者心功能正常，均無(wú)各種急、慢性疾病。心衰組所有患者按照紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ到Ⅳ級(jí)；心力衰竭患者基礎(chǔ)疾病主要為：擴(kuò)張性心肌病、缺血性心臟病、瓣膜病、高血壓性心臟病。體重指數(shù)(IBM)=[體重(kg)/身高(m)2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病繼發(fā)腎功能異常的患者；②有原發(fā)性肝或腎臟疾病的患者；③同時(shí)患有惡性腫瘤的患者；④有自身免疫性疾病病史的患者；⑤妊娠患者；⑥初診時(shí)查見嚴(yán)重心律失常的患者；⑦有急性心肌梗死病史的患者。

1.2 方法

1.2.1心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)(Framingharm診斷標(biāo)準(zhǔn))主要標(biāo)準(zhǔn)：肺部啰音、頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大、靜脈壓增高(>16 mmHg)、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心臟擴(kuò)大、第三心音奔馬律、急性肺水腫。次要標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)后呼吸困難、胸腔積液、踝部水腫、夜間咳嗽、心動(dòng)過速(>120次/min)、肺活量降低至最大肺活量的1/3。次要標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過5天以上的治療時(shí)間后體重減輕大于4.5 Kg。凡符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及次要標(biāo)準(zhǔn)，或主要標(biāo)準(zhǔn)中的任意兩項(xiàng)便可診斷為心力衰竭。左室收縮功能異常：超聲心動(dòng)圖測(cè)量LVEF<50%；舒張功能異常：IVRT>100 ms或Ev，AV<1．O：EDT>24．ms。

1.2.2紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(NYHA)NYHA將心功能分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：有心臟疾病，但日常生活無(wú)明顯影響，日常生活下的體力活動(dòng)不會(huì)出現(xiàn)心悸、過度疲勞、心絞痛或氣喘；Ⅱ級(jí)：患者的日?；顒?dòng)輕度受限，但靜止?fàn)顟B(tài)下無(wú)自覺癥狀，日常生活下的體力活動(dòng)可出現(xiàn)心悸、過度疲勞、心絞痛或氣喘；Ⅲ級(jí)：患者日常體力活動(dòng)明顯受限，靜止時(shí)無(wú)明顯癥狀，但輕微體力活動(dòng)下即可出現(xiàn)心悸、過度疲勞、心絞痛或氣喘；Ⅳ級(jí)：患者無(wú)法進(jìn)行任何體力活動(dòng)，即使靜止休息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)心力衰竭癥狀，活動(dòng)后明顯加重。

1.2.3心臟彩超檢查 所有患者的超聲心動(dòng)圖均由本院的心臟彩超?？漆t(yī)師進(jìn)行檢查，已事先告知其研究?jī)?nèi)容。操作方法如下：讓患者取左側(cè)臥位，首先取心尖四腔層面，用二維改良Simpson’s法分別測(cè)量左室舒張末期容積及左室收縮末期容積共3次，分別記錄下左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；之后，通過脈沖多普勒模式在心尖四腔層面測(cè)量舒張晚期二尖瓣血流速度(A)和舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣?E)，共測(cè)量3次，并計(jì)算3組E/A峰比值。兩項(xiàng)指標(biāo)的3次測(cè)量數(shù)據(jù)的平均值即為所需要超聲心動(dòng)圖檢測(cè)數(shù)據(jù)。

1.2.4熒光免疫法檢測(cè)血清BNP水平及其他生化指標(biāo) 心力衰竭患者入院24 h內(nèi)開始服用培哚普利(ACEI類藥物，2-4 mg，1天1次，口服)。對(duì)于再次返院患者須復(fù)查BNP，同時(shí)復(fù)查L(zhǎng)VEF。入院24 h 內(nèi)于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血，置于EDTA(乙二胺四乙酸)凝集管中。用熒光免疫法床旁檢測(cè)儀(Triage,Biosite)對(duì)血清BNP水平及其他生化指標(biāo)進(jìn)行定量檢測(cè)。在血清檢測(cè)之前必須對(duì)熒光免疫法床旁檢測(cè)儀的穩(wěn)定性、敏感性及準(zhǔn)確性進(jìn)行檢查和核準(zhǔn)。

1.3相關(guān)指標(biāo)比較血清BNP水平在不同類型心力衰竭患者和對(duì)照組中的差異。同時(shí)比較ACEI類藥物治療前后血清BNP水平的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩樣本的比較。采用單因素方差分析(one-wayANOVA)進(jìn)行多組間樣本的比較。采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher’精確檢驗(yàn)進(jìn)行兩個(gè)率的比較。所有P值均為雙向，且P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心衰組和對(duì)照組之間性別、年齡、體重指數(shù)、BNP、LVEF的差異

兩組間性別、年齡及體重指數(shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)。兩組BNP、LVEF之間差異明顯，心衰組血清BNP水平較對(duì)照組高，而LVEF則明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 對(duì)照組以及不同心衰分級(jí)患者血清的BNP水平

NYHAII、NYHAIII以及NYHAIV級(jí)心力衰竭患者血清BNP水平均高于對(duì)照組，且血清BNP水平隨心衰分級(jí)而增高(P<0.05)。見表2。

表1 心衰組和對(duì)照組之間性別、年齡、體重指數(shù)、BNP、LVEF的差異

與對(duì)照組相比，*P<0.05

表2 對(duì)照組以及不同心衰分級(jí)患者血清的BNP水平

與對(duì)照組相比，*P<0.05

2.3 心力衰竭患者服用ACEI類藥物之前和治療6個(gè)月后血清水平的變化

ACEI類藥物治療可使心力衰竭患者血清BNP濃度顯著下降(P<0.05)。見表3。

表3 ACEI類藥物之前和治療6個(gè)月后BNP濃度的變化

與ACEI治療前相比，*P<0.05

2.4 不同年齡、不同性別、有無(wú)左室收縮功能異常、有無(wú)高血壓或糖尿病合并癥的患者血清BNP水平

不同性別之間(P=0.835)，大于等于70歲人群中和小于70歲人群之間(P=0.0893)，急性心力衰竭和慢性心力衰竭患者血清BNP水平無(wú)明顯差異(P=0.1335)，左室收縮功能衰竭患者血清BNP水平顯著高于左室收縮功能正?；颊?，合并糖尿病的心力衰竭患者血清BNP水平顯著高于非糖尿病患者(P<0.05)，合并高血壓的心力衰竭患者血清BNP水平顯著高于非高血壓患者(P<0.01)。見表4。

表4 不同條件下血清BNP水平

3 討論

關(guān)于BNP在臨床上的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值已有大量研究。許多研究表明，BNP在其他多種心血管疾病的診療中也具有重要作用，如預(yù)測(cè)心絞痛的再發(fā)率、評(píng)估急性冠脈綜合征合并左室功能異常患者的預(yù)后、了解高血壓患者是否伴有左心室肥大等[1,2]。我們的研究表明，血清中BNP水平可以一定程度上反映心力衰竭的嚴(yán)重程度，且對(duì)于鑒別有無(wú)左室功能的衰竭有重要的實(shí)用價(jià)值。

對(duì)于血清BNP水平與患者性別及年齡關(guān)系，已有文獻(xiàn)顯示BNP水平將隨著年齡增長(zhǎng)而增加，特別是對(duì)于60歲以上的年齡組里。這種變化趨勢(shì)可能與老年化過程中出現(xiàn)的心肌增生、腎功能降低以及心臟舒張功能及收縮功能降低有關(guān)[3,4]然而，10歲以上的女孩的血清BNP水平較同年齡的男孩明顯高。青春期的女孩血清BNP水平較青春期前顯著升高。另一項(xiàng)研究，男性患者血清中BNP水平明顯升高，而女性血清BNP水平升高幅度較小，這種差異只在重度左室功能障礙的患者中。由此可以推測(cè)心肌對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化的適應(yīng)性改變受性別的影響[4,5]。但是我們的研究表明血清BNP水平在小于60歲組和大于等于60歲年齡組之間的的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且血清BNP水平與性別無(wú)關(guān)，這可能是樣本量不夠的緣故。

我們的研究發(fā)現(xiàn)心室舒張功能衰竭組患者血清BNP水平明顯較正常體檢者高，而心室收縮功能衰竭患者血清的BNP濃度均高于正常體檢者以及左室舒張功能衰竭者，此研究結(jié)果與大多數(shù)的研究吻合。有研究表明，左室功能衰竭患者血清BNP水平顯著高于正常人群血清BNP水平(左室功能衰竭由超聲心動(dòng)圖明確診斷)[5-7]。左室收縮性心力衰竭患者血清BNP水平顯著高于左室舒張性心力衰竭患者。大量研究表明，舒張功能異常患者血清BNP濃度較正常人高。有學(xué)者對(duì)多例心力衰竭患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，左心室功能正?；颊哐錌NP水平明顯較單純舒張功能異常的心力衰竭患者低[8-10]。糖尿病發(fā)展到一定階段常繼發(fā)心腦血管疾病，也是心力衰竭的高發(fā)人群，容易并發(fā)心衰。研究顯示，糖尿病患者合并心力衰竭時(shí)，血清中BNP濃度往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群。因此，監(jiān)測(cè)糖尿病患者血清中BNP水平可檢測(cè)糖尿病患者是否繼發(fā)心力衰竭[11,12]。因此，血清中BNP有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)意義。在無(wú)任何心力衰竭臨床癥狀、BNP<39 ng/L的患者中，91%經(jīng)心臟彩超檢查后可排除在心功能障礙，也有一定的排除價(jià)值。血清BNP檢測(cè)應(yīng)用方便、費(fèi)用低，且對(duì)了解糖尿病患者是否合并心力衰竭具有較高的意義，值得推廣。血清中BNP還可以評(píng)估糖尿病合并心力衰竭患者的病情和治療效果預(yù)測(cè)。

BNP在糖尿病心功能不全早期具有重要的診斷意義。近幾年的臨床研究表明，檢測(cè)血清中BNP水平有助于心力衰竭的早期診斷[12]。在心力衰竭的早期，由于循環(huán)負(fù)荷的增大，加重了室壁張力，室壁的壓力負(fù)荷可以激活心室BNP的合成和分泌，從而大量BNP釋放入血。近些年的一些研究發(fā)現(xiàn)[13]，血液循環(huán)中BNP濃度與E/A比率等左室充盈參數(shù)有較明顯的相關(guān)性。因此，通過血清BNP水平的檢測(cè)對(duì)左室舒張功能不全患者早期發(fā)現(xiàn)是極其有效的辦法。當(dāng)然，血清BNP若與心動(dòng)超聲檢查結(jié)果結(jié)合起來(lái)對(duì)左室舒張功能異常患者的診斷具有更好的準(zhǔn)確性。當(dāng)舒張功能不全嚴(yán)重到一定程度時(shí)，左房收縮功能也將受到影響，E/A比值便出現(xiàn)假正?；?。血清BNP若與心動(dòng)超聲檢兩者相互對(duì)照、相互結(jié)合，對(duì)糖尿病患者合并左室舒張功能不全的診斷具有更好的特異性和敏感性。我們的研究結(jié)果顯示，在心力衰竭患者中，合并糖尿病或者高血壓的患者較不合并者血清中的BNP水平均明顯升高，但其詳細(xì)的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

臨床上，血清中BNP正應(yīng)用于收縮性心力衰竭的診斷。對(duì)BNP的研究目前主要集中在心力衰竭的診斷，以及鑒別非心源性呼吸困難和心源性呼吸困難。對(duì)于BNP在舒張功能障礙中的作用機(jī)制仍沒有定論。在舒張功能障礙的患者中，水鈉潴留和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活隨著心肌收縮能力的下降而出現(xiàn)。進(jìn)而導(dǎo)致心臟舒張末期容量負(fù)荷增大，室壁壓力增高，心室肌細(xì)胞BNP分泌增多。血液循環(huán)中BNP可以直接作用于腎臟髓質(zhì)內(nèi)的集合管和腎小球，進(jìn)而抑制醛固酮的分泌和腎素的釋放，促進(jìn)腎小球的濾過，腎臟排鈉、排水增多。在對(duì)血管的作用中，BNP可以影響血管通透性，有利于冠狀動(dòng)脈和心外膜阻力血管的擴(kuò)張，并抑制冠狀動(dòng)脈痙攣，還能引起肺動(dòng)脈高壓患者肺血管的擴(kuò)張。此外，BNP也參與了交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，在許多交感神經(jīng)節(jié)中也存在著BNP受體[14-16]。

本次研究結(jié)果表明，心衰組血清BNP水平較對(duì)照組高，而LVEF則明顯低于對(duì)照組，表明BNP和LVEF水平是心力衰竭患者的潛在預(yù)后標(biāo)志，NYHAII、NYHAIII以及NYHAIV級(jí)心力衰竭患者血清BNP水平不斷增高，表明隨著心衰分級(jí)的增加，其BNP水平也不斷上升，可側(cè)面反映心衰患者嚴(yán)重程度，ACEI類藥物治療可使心力衰竭患者血清BNP濃度顯著下降，表明ACEI類藥物對(duì)心衰患者治療的有效性值得肯定，合并糖尿病和高血壓的心力衰竭患者血清BNP水平顯著高于非糖尿病、高血壓患者，表明糖尿病和高血壓可能為導(dǎo)致心力衰竭的暴露危險(xiǎn)因素，值得進(jìn)一步研究。

總之，隨著對(duì)BNP的生理作用以及在心力衰竭患者中的診斷和預(yù)后判斷價(jià)值的深入認(rèn)識(shí)，同時(shí)血清BNP水平快速檢測(cè)方法的出現(xiàn)。當(dāng)然，在應(yīng)用血清BNP濃度診斷心力衰竭時(shí)，必須得考慮到其他人體因素比如性別、年齡、肝腎功能及肥胖對(duì)血清BNP濃度的影響，在臨床檢測(cè)BNP時(shí)還應(yīng)考慮患者的個(gè)體差異。除此之外，不同實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)條件及檢測(cè)方法不盡相同，所以不同實(shí)驗(yàn)室所取得的正常值范圍均不同，還需要進(jìn)一步統(tǒng)一檢測(cè)方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)。血清BNP濃度檢測(cè)是否能成為心力衰竭患者必備的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，并為心力衰竭診斷和預(yù)后判斷開辟嶄新的模式。