潘 虹

(火箭軍總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100088)

腦卒中(Stroke)俗稱“中風(fēng)”，是一種急性腦血管疾病，由腦部血管突然破裂或血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起的腦組織損傷或功能障礙[1]。我國腦卒中發(fā)病率以8.7%的增長率逐年上升，約有40%患者死亡[2]，且存活者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險較高，51%～73%腦卒中患者出現(xiàn)不同程度的吞咽困難[3]，且吞咽功能障礙一旦發(fā)生，極易使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等[4]，增加患者的疾病復(fù)發(fā)率，病死率[2]，加重家庭及社會負(fù)擔(dān)。腦卒中后吞咽障礙患者不僅軀體健康嚴(yán)重受損，還常伴有不同程度的心理障礙[5]。一個肢體健全的個體突然變成殘疾、言語障礙、吞咽困難，甚至生活不能自理，極大的心理落差很容易使患者產(chǎn)生消極情緒，此外勞動力的喪失，社會角色和地位的突然變化，還有長期的醫(yī)療費用也會使患者產(chǎn)生巨大的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的身心健康[6]?；颊呱硇慕】禒顩r直接影響其接受康復(fù)治療的積極性，是保障人類生命質(zhì)量的前提。本文旨在了解腦卒中后吞咽障礙患者身心健康狀況，探討其相關(guān)影響因素，為有針對性干預(yù)措施的制定奠定理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月—2017年12月于火箭軍總醫(yī)院就診的腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②洼田飲水實驗Ⅱ級及以上；③患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書；④意識清晰，能夠獨立填寫問卷或正確回答問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于其他疾病或外傷引起的吞咽功能障礙者；②存在嚴(yán)重的疾病，精神異常，老年癡呆，嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；③調(diào)查期間外出者。符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者126例，回收有效問卷120例，有效回收率95.24%。其中男性69例(57.5%)，女性51例(42.5%)；年齡42～85歲，平均(55.36±4.96)歲。

1.2方法 調(diào)查工具包括：①一般人口學(xué)調(diào)查表，自行設(shè)計，包括性別、年齡、婚姻、文化程度、居住狀況、職業(yè)狀況、醫(yī)保類型、性格特點、照顧者類型、醫(yī)療負(fù)擔(dān)、家庭和睦等。②?？瀑Y料，病程、卒中部位及性質(zhì)、治療時間、進(jìn)食方式、糖尿病、并發(fā)癥、卒中類型、病灶部位等。③吞咽篩查，洼田氏飲水試驗，Ⅰ級正常，Ⅱ級可疑，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級異常[8]。④簡明健康調(diào)查量表(The MOS Item Short From Health Survey，SF-36)，該量表具有較好的信效度[9]。該量表包括軀體功能和精神功能2個部分，8個維度，軀體健康(生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康)，精神心理健康(活力、社會功能、情感職能、心理健康)[9]。共36個條目，得分越高提示老年人生存質(zhì)量越好，反之說明生活質(zhì)量越差[9]。根據(jù)公式將原始分轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)得分分為3級：差(0～60分)，一般中等(61～95分)，優(yōu)良(96～100分)[9]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析，危險因素確定采用多重線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1腦卒中后吞咽障礙患者身心健康現(xiàn)狀 腦卒中后吞咽障礙患者身心健康總分均分為(44.00±15.61)分，其中身心健康差者97例(80.83%)；身心健康一般者23例(19.17%)。

2.2影響腦卒中后吞咽障礙患者身心健康的單因素分析 結(jié)果顯示，不同性別、年齡、居住狀況、職業(yè)狀況、吞咽功能、醫(yī)療負(fù)擔(dān)、性格特點、照顧者類型、病程、腦卒中部位、并發(fā)癥、進(jìn)食方式、糖尿病、有無醫(yī)保，家庭和睦的腦卒中后吞咽障礙患者身心健康分值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響腦卒中后吞咽障礙患者身心健康的單因素分析 分)

表1 (續(xù))

2.4影響腦卒中后吞咽障礙患者身心健康的多重線性回歸分析 以腦卒中后吞咽障礙患者身心健康為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，納入多重線性回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡、性格特點、病程、腦卒中部位、并發(fā)癥、進(jìn)食方式、糖尿病、吞咽功能、醫(yī)療負(fù)擔(dān)、家庭和睦是腦卒中后吞咽障礙患者身心健康的影響因素(P<0.05)。見表2，3。

表2 變量賦值表

表3 影響腦卒中后吞咽障礙患者身心健康的多重線性回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，腦卒中后吞咽障礙患者身心健康總分均分(44.00±15.61)分，遠(yuǎn)低于張潔對腦卒中患者身心健康總分均分為(64.45±3.45)分[10]?？赡苡捎诒狙芯康难芯繉ο鬄槟X卒中后吞咽障礙患者，吞咽功能是大腦、腦干、顱神經(jīng)、小腦及其他吞咽反射弧構(gòu)件協(xié)同完成的，任何環(huán)節(jié)損傷均可引起吞咽障礙[11]，吞咽功能是人類賴以生存的基本功能，腦卒中后吞咽障礙患者常發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥[12]。43%～54%腦卒中后吞咽障礙患者出現(xiàn)誤吸，37%誤吸者會進(jìn)展為肺炎，4%由于肺炎而死亡[7]。研究顯示，41%吞咽障礙患者在進(jìn)食時出現(xiàn)驚恐、不安的心理狀態(tài)，1/3以上患者感到羞恥而不與他人共同用餐[12]，因此身心健康狀況較差。

從一般人口學(xué)角度分析，年齡和性格是腦卒中后吞咽障礙患者身心健康的影響因素。本研究中的3個年齡組患者，年齡越大其身心健康狀況較差，≥60歲組身心健康狀況最差。與既往研究相同[1]，與李莎[7]的研究結(jié)果存在差異。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大的患者其吞咽障礙程度越重[13]。隨著年齡的增長，人的機體功能逐漸衰退，其他慢性疾病的發(fā)病率增加，且恢復(fù)能力與年輕人相比較差，身體虛弱，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險更大，康復(fù)效果不明顯[14]，因此身心健康更差，此研究結(jié)果有待進(jìn)一步驗證。性格平和的腦卒中后吞咽障礙患者身心健康狀況遠(yuǎn)好于性格急躁者，與相關(guān)研究相一致[6]。心理健康一般是與個體的性格密切相關(guān)[15]，既往研究顯示，性情急躁的患者發(fā)生焦慮抑郁的風(fēng)險明顯高于性情緩慢的患者，吞咽是一個程序性的復(fù)雜的神經(jīng)反射活動，需要感覺系統(tǒng)和運動系統(tǒng)共同協(xié)調(diào)完成，并受大腦主觀意識的支配和情緒的影響，緩慢有耐心是緩解消極情緒的保護(hù)因素[6]。

從疾病角度分析，病程越長的腦卒中后吞咽障礙患者身心健康狀況越差?？赡苡捎诓〕淘谝欢ǔ潭壬洗砹思膊〉膰?yán)重程度，且病程越長的患者對醫(yī)療和生活照顧需求越大，長時間飽受病痛折磨和依賴他人，使患者自我價值感大大降低，無用感增強，嚴(yán)重影響其身心健康。卒中部位在腦干的腦卒中后吞咽障礙患者身心健康狀況較差，可能由于卒中部位在腦干所引起的吞咽功能障礙大多數(shù)是真性球麻痹，吞咽障礙較重，預(yù)后及恢復(fù)效果均較差，而卒中部位在腦干之外的患者所引起的吞咽功能障礙大多數(shù)是假性球麻痹，其吞咽功能比較容易恢復(fù)[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，存在并發(fā)癥的腦卒中后吞咽障礙患者身心健康狀況較差，可能由于卒中后吞咽障礙患者并發(fā)癥如噎食、語言障礙、窒息、肺炎、電解質(zhì)紊亂等[17-18]，導(dǎo)致患者身體狀況更差，因此影響其康復(fù)鍛煉能力，從而延遲神經(jīng)功能恢復(fù)，此外，患有并發(fā)癥的患者存在病情重、病程長、預(yù)后差、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重等特點，極易導(dǎo)致患者自卑及焦慮抑郁心理的產(chǎn)生，從而使其身心健康下降。本研究顯示，經(jīng)鼻飼管進(jìn)食的腦卒中后吞咽障礙患者身心健康狀況更差。可能由于鼻飼患者容易發(fā)生吸入性肺炎、腹瀉、惡心嘔吐、腹脹等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身心健康。本研究顯示，合并糖尿病的腦卒中后吞咽障礙患者身心健康狀況更差，與既往研究相一致[19]?？赡苡捎谔悄虿”旧戆Y狀給患者帶來軀體和精神上的痛苦，患者全身不適，被迫控制飲食，且具有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦血管疾病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、糖尿病腎病等，其致殘率、致死率較高。腦卒中后吞咽障礙合并糖尿病，患者遭受雙重疾病侵襲，在用藥及相關(guān)治療上需要二者兼顧，療效可能較差，患者承受更大的痛苦，身心健康降低。本研究還發(fā)現(xiàn)，吞咽功能障礙越重的腦卒中后吞咽障礙患者身心健康狀況越差。輕癥患者表現(xiàn)為飲水嗆咳、反復(fù)發(fā)熱，影響患者進(jìn)食信心；重癥患者容易誘發(fā)吸入性肺炎、窒息、反復(fù)心臟病發(fā)作、脫水、營養(yǎng)不良等[13，20]，吞咽功能障礙越重，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險越大，病程越長，預(yù)后越差，吞咽障礙嚴(yán)重對患者的生存造成威脅[11]，增加其心理負(fù)擔(dān)，從而使其身心健康狀況降低。

從經(jīng)濟狀況及親子關(guān)系角度分析醫(yī)療負(fù)擔(dān)重的腦卒中后吞咽障礙患者身心健康狀況較差。可能由于醫(yī)療負(fù)擔(dān)重的患者容易拖延病情，無法得到及時治療，在用藥及康復(fù)訓(xùn)練等方面難以達(dá)到最佳效果，心理負(fù)擔(dān)更大。此外，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重還可能影響家庭和睦，引起家庭矛盾，加重患者不良情緒。家庭和睦的腦卒中后吞咽障礙患者身心健康狀況較好?？赡苡捎诤湍赖募彝シ諊軌蚓徑饣颊哂刹⊥匆鸬牟涣夹睦硪蛩?，家人能夠給患者提供良好的照顧及穩(wěn)定的心理依靠，鼓勵患者積極配合治療，給予患者軀體及精神上的支持，從而提高其身心健康。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙患者身心健康狀況較差，應(yīng)引起醫(yī)療工作者及家庭的高度重視，關(guān)注其相關(guān)影響，醫(yī)院應(yīng)組件多學(xué)科團(tuán)隊，由多科室醫(yī)生及護(hù)理人員配合完成治療，做好預(yù)防工作，降低并發(fā)癥風(fēng)險，改善吞咽功能、縮短治療療程，多關(guān)心患者，激發(fā)其主觀能動性，鼓勵患者熱愛生活，增強其戰(zhàn)勝疾病勇氣?；颊呒覍僖嗯c患者溝通交流，多陪伴及多安慰患者，消除患者消極情緒，在生活上給予患者照顧，情感上給予患者支持，使其以積極樂觀的態(tài)度面對疾病，樹立自信、樂觀的心理，充分發(fā)揮親情作用。