張社芳，褚 雯，王 華，周鼎文

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院超聲科，河南 洛陽(yáng) 471000)

二尖瓣病變是心臟瓣膜病中最常見(jiàn)的一種類型，二尖瓣病變有先天性的和后天獲得的，后天獲得的如各種炎癥、缺血性變、腱索斷裂以及乳頭肌缺血壞死導(dǎo)致瓣體形態(tài)異常、功能失調(diào)等都會(huì)導(dǎo)致發(fā)病[1-2]，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而急劇增加。目前國(guó)內(nèi)大量研究者應(yīng)用三維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(real-time three dimensional transthoracic echocardiography，RT-3D TTE)聯(lián)合術(shù)中經(jīng)食管超聲(transesophageal echocardiogram,TEE)在各種心臟疾病中進(jìn)行研究[3]。本研究通過(guò)回顧性分析于我院行二尖瓣手術(shù)的患者，探討RT-3D TTE聯(lián)合TEE對(duì)于二尖瓣手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月—2019年10月我院實(shí)時(shí)RT-3D TTE聯(lián)合TEE檢查并結(jié)合病史明確診斷為二尖瓣瓣膜病的患者40例，其中14歲以下的患者(兒童組)7例，男性3例，女性4例，年齡3～10歲，平均(7.5±1.7)歲，成年組患者33例，男性18例，女性15例，年齡35～70歲，平均(51.2±2.7)歲。手術(shù)病歷及超聲心動(dòng)圖資料，且成功進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)(mitral valve replacement，MVR)、二尖瓣成形術(shù)(mitral valvuloplasty，MVP)。總結(jié)RT-3D TTE及術(shù)中TEE心動(dòng)圖診斷二尖瓣病變的超聲圖像特點(diǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后實(shí)時(shí)RT-3D TTE及TEE資料齊全；②二尖瓣病變圖像清晰、位置明確，如病變位置、返流程度幾份超聲報(bào)告有區(qū)別時(shí)，以留有二尖瓣三維圖像及動(dòng)態(tài)圖像的報(bào)告結(jié)果為入組依據(jù)；③術(shù)后超聲檢查隨訪次數(shù)>2次，且術(shù)后隨訪時(shí)間≥3個(gè)月的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題未能在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均接受超聲檢查；②未簽署受試知情同意書。

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者及家屬了解試驗(yàn)方法并簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 采用GE Vivid E9和 Vivid Q彩色多普勒超聲檢查儀，配有實(shí)時(shí)三維及食管超聲心臟探頭，頻率為2.0～4.0 MHz(成年經(jīng)胸心臟探頭)、1.5～4.3 MHz(小兒經(jīng)胸心臟探頭)，頻率為3.5～7.0 MHz，包括二維和實(shí)時(shí)三維成像，在180 °范圍內(nèi)自由掃查心臟結(jié)構(gòu)，多切面觀察二尖瓣結(jié)構(gòu)與形態(tài)、測(cè)量瓣環(huán)、瓣口大小幫助術(shù)者修復(fù)瓣葉及選擇合適人工瓣型號(hào)。應(yīng)用彩色多普勒觀察瓣口狹窄、瓣葉裂及瓣膜返流情況；評(píng)價(jià)左、右心室功能。所有操作和測(cè)量均統(tǒng)一按照美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(American Society of Echocardiography,ASE)的指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，超聲心動(dòng)圖采集動(dòng)態(tài)、靜態(tài)圖像。將檢索收集的40例患者的心臟超聲心動(dòng)圖圖像資料及數(shù)據(jù)由PACS系統(tǒng)記錄下來(lái)存盤，以便后期分析測(cè)量。

1.3觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月記錄測(cè)量指標(biāo)，包括左心房前后徑(anteroposterior diameter of left atrium，LAAPD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、二尖瓣病變(狹窄、脫垂、瓣葉裂、返流等)程度,MR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)二尖瓣返流面積(mitral regurgitation area,MRA)占左心房面積(left atrial area,LAA)的比例，分為0級(jí)：無(wú)返流；1級(jí)：微量返流且局限于瓣口；2級(jí)：少量返流，MRA/LAA≤20%；3：中量返流，20%

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性采用相關(guān)系數(shù)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1RT-3D TTE與TEE檢查對(duì)于手術(shù)前后心臟彩色超聲結(jié)果比較 經(jīng)術(shù)前運(yùn)用RT-3D TTE檢查篩選病例，術(shù)中結(jié)合RT-3D TEE引導(dǎo)并監(jiān)測(cè)整個(gè)手術(shù)過(guò)程中二尖瓣的情況，超聲對(duì)于不同二尖瓣病變的診斷結(jié)果為：二尖瓣病變—前瓣裂(圖1～3)，二尖瓣剝離和主動(dòng)脈-左心室隧道合并可疑自身免疫性血管炎(圖4～6)，超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣前瓣病變導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不良。入組的40例患者均成功進(jìn)行MVR、MVP術(shù)，其中14例患者的手術(shù)方案為二尖瓣成形術(shù)中直接行二尖瓣葉修補(bǔ)，10例患者的手術(shù)方案確定為二尖瓣環(huán)成形環(huán)縮，16例行人工瓣置換(機(jī)械瓣11例，生物瓣5例)。40例患者經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)出現(xiàn)2例輕微咽部出血。

圖1 二尖瓣裂3D-TTE
Figure 1 3D-TTE of mitral valve cleft
圖2 二尖瓣裂-左室短軸切面示大量偏心性返流
Figure 2 A large number of eccentric regurgitation in the mitral valve fissure left ventricular short axis section
圖3 二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)
Figure3Mechanical mitral valve Replacement)
圖4經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示二尖瓣前葉囊性液性無(wú)回聲區(qū)(箭頭)，右側(cè)竇底有一個(gè)直徑約5mm的洞
Figure4Transthoracic echocardio-araphyshows a cystic liquidanechoic area (arrow)in the anterior leafletof the mitral valve.There is a hole about5mm diameter in diameter at the bottom of the right sinus
圖5彩色多普勒成像顯示主動(dòng)脈大量返流(黃色箭頭)，血流進(jìn)入二尖瓣前葉的夾層
Figure5Color Doppler maging showed a large amount of aortic regurgitation (yellow arrow), blood flow into the dissection of the anterior leaflet of the mitral valve
圖6彩色多普勒成像顯示主動(dòng)脈嚴(yán)重返流和二尖瓣輕度返流，血流從主動(dòng)脈根部的一個(gè)隧道流至二尖瓣前壁，然后流至左心室
Figure6Color Doppler imaging showed severe aortic regurgitation and mild mitral regurgitation,with blood flowing from a tunnel in the aortic root to the anterior wall of the mitral valve and then to the left ventricle

與術(shù)前相比，兒童組患者術(shù)后3個(gè)月的LAAPD、LVEDD均明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而手術(shù)前后的LVEF值無(wú)明顯變化(P>0.05)；與術(shù)前相比，成年組患者術(shù)后3個(gè)月的LAAPD、LVEDD均明顯減小，且術(shù)后的LVEF值明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月心臟彩色超聲各指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of cardiac ultrasound indexes before and 3 months after surgery

*P值<0.05與術(shù)前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

2.2手術(shù)前后二尖瓣返流量程度比較 術(shù)后3個(gè)月隨診經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查表明，兒童組術(shù)后二尖瓣返流例數(shù)(3例)較術(shù)前(7例)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同樣，成年組術(shù)后二尖瓣返流例數(shù)(18例)較術(shù)前(33例)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 二尖瓣手術(shù)前后二尖瓣返流量程度Table 2 Mitral regurgitation before and after mitral valve surgery (例數(shù))

2.3二尖瓣術(shù)式與MR分級(jí)的相關(guān)性分析 MR分級(jí)與術(shù)式呈正相關(guān)(r=0.201,P=0.037)，但相關(guān)性弱。綜合因素考慮，外科術(shù)式選擇有患者自身瓣膜病變形態(tài)、MR嚴(yán)重程度外，還取決于外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)水平等。

3 討 論

二尖瓣(mitral valve,MV)裝置主要是由腱索、乳頭肌、二尖瓣葉、二尖瓣環(huán)、左心室及左心房后壁共同組成的復(fù)雜的三維立體結(jié)構(gòu)，這六個(gè)部分相互協(xié)調(diào)，共同完成二尖瓣啟閉功能[4]。二尖瓣環(huán)的本質(zhì)是由彈力纖維和膠原纖維組成的纖維組織，二尖瓣病變時(shí)，二尖瓣環(huán)不斷擴(kuò)大，形狀扁平同時(shí)運(yùn)動(dòng)能力減弱，動(dòng)態(tài)參數(shù)也發(fā)生很大改變，例如收縮期二尖瓣環(huán)的瓣環(huán)徑、瓣環(huán)面積、瓣環(huán)周長(zhǎng)、球度指數(shù)、二尖瓣環(huán)位移、非平面角度等數(shù)值都升高[5]。二尖瓣病變有先天性的和后天獲得的，后天的如各種炎癥、缺血性變、腱索斷裂以及乳頭肌缺血壞死導(dǎo)致瓣體形態(tài)異常、功能失調(diào)等都會(huì)導(dǎo)致發(fā)病[6-7]。

RT-3D TTE聯(lián)合TEE在二尖瓣病變手術(shù)術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的臨床診斷和手術(shù)療效評(píng)價(jià)方面都具有重要的作用。目前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是公認(rèn)的臨床上診斷二尖瓣疾病的最有效工具[8]，因?yàn)槠淇梢匀我飧淖兲筋^位置，近距離掃查心臟組織結(jié)構(gòu)，分辨率更高，診斷的特異度較高，結(jié)合經(jīng)胸三維數(shù)據(jù)圖像技術(shù)，能夠清晰、交互、多角度的動(dòng)態(tài)觀察心臟的三維結(jié)構(gòu)，因此RT-3D TTE聯(lián)合術(shù)中TEE在評(píng)估二尖瓣病變程度，引導(dǎo)手術(shù)縫合，指導(dǎo)外科手術(shù)治療方面是一種非常有效地診斷手段[9]。目前臨床工作中對(duì)于二尖瓣病變的治療主要通過(guò)MVP和MVR 2種手術(shù)治療方法。MVP不僅能夠保留二尖瓣裝置的完整，并且術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)期抗凝，尤其是兒童患者，早診斷早手術(shù)心功能恢復(fù)好，及時(shí)保留修復(fù)了自身瓣膜，但二尖瓣成形術(shù)后患者的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果均表明部分患者術(shù)后還有二尖瓣返流情況，少數(shù)患者術(shù)后二尖瓣返流較嚴(yán)重[10]。因此術(shù)前對(duì)二尖瓣病變部位及嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，指導(dǎo)外科選擇最優(yōu)手術(shù)方案，對(duì)于提高二尖瓣術(shù)后功能具有極大意義。目前在瓣膜病的臨床治療中，經(jīng)導(dǎo)管介入治療發(fā)揮越來(lái)越大作用，超聲心動(dòng)圖對(duì)于篩選患者是否適合介入治療及手術(shù)方式的選擇方面均起到了至關(guān)重要作用，同樣也是術(shù)后隨訪最常規(guī)的檢查手段[11]。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，兒童及成年組患者術(shù)后3個(gè)月的LAAP、LVEDD均明顯減小，且僅成年組患者術(shù)后的LVEF明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪時(shí)顯示，兒童組及成年組患者術(shù)后二尖瓣返流例數(shù)均較術(shù)前明顯減少，分析其原因，經(jīng)TTE聯(lián)合術(shù)中TEE對(duì)于成年人及兒童的術(shù)后效果的評(píng)價(jià)方面均具有明顯意義，與其他研究者的結(jié)果相似[12-14]，同樣，患者M(jìn)R分級(jí)與術(shù)式呈正相關(guān)，表明術(shù)前使用RT-3D TTE聯(lián)合術(shù)中TEE對(duì)于手術(shù)方式的選擇具有一定的指導(dǎo)價(jià)值[15]。

綜上所述，RT-3D TEE聯(lián)合TEE具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、省時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，在二尖瓣病變的應(yīng)用價(jià)值發(fā)揮著極其重要的價(jià)值，能夠在術(shù)前準(zhǔn)確顯示瓣膜病損部位、程度及指導(dǎo)術(shù)式選擇[16]。超聲心動(dòng)圖是診斷心臟瓣膜功能障礙、相關(guān)病理和可能的并發(fā)癥的首選工具。研究局限性：同比其他類型心臟瓣膜病，單純二尖瓣病變的患者較少。由于二尖瓣病變必須有嚴(yán)重手術(shù)指征，且限于較高手術(shù)費(fèi)用及患者自身經(jīng)濟(jì)條件等原因，此類外科手術(shù)相比其他心臟病變要少的多，故本研究收集樣本量偏少，隨訪時(shí)間較短，仍需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪及更大樣本的臨床試驗(yàn)來(lái)觀察療效，期待后續(xù)加入更多病例資料。