于 鋅，時(shí)莉芳，范 靜

(1.河北省秦皇島市婦幼保健院醫(yī)療美容科，河北 秦皇島 066000；2.河北省人民醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050051；3.河北省人民醫(yī)院腫瘤科，河北 石家莊 050051)

分娩是女性特有的生理過(guò)程，經(jīng)陰道自然分娩分為3個(gè)產(chǎn)程，分娩痛主要出現(xiàn)于第一和第二產(chǎn)程[1]。在分娩的過(guò)程中，由于子宮收縮及嬰兒娩出對(duì)產(chǎn)婦陰道和會(huì)陰部的擴(kuò)張，產(chǎn)生宮縮痛及局部燒灼樣疼痛。分娩期劇烈疼痛對(duì)母嬰造不利影響，如產(chǎn)婦呼吸性堿中毒、產(chǎn)后抑郁、嬰兒缺氧等[2-3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和人們生活水平的提高，分娩不僅要求母嬰安全，更要求過(guò)程舒適、無(wú)痛苦，分娩鎮(zhèn)痛已成為文明產(chǎn)科的標(biāo)志[4-5]。2018年11月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕21號(hào))紅頭文件，開(kāi)展無(wú)痛分娩試點(diǎn)工作，提升產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛水平。河北省秦皇島市婦幼保健院積極響應(yīng)，進(jìn)一步規(guī)范無(wú)痛分娩相關(guān)診療行為，提高圍產(chǎn)期醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[6]。本研究將足月單胎分娩產(chǎn)婦的資料匯總分析，評(píng)估分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及母嬰轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年8月—2019年8月于河北省秦皇島市婦幼保健院婦產(chǎn)科就診的足月單胎分娩產(chǎn)婦及娩出新生兒各362例的臨床資料，因各種原因產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)57例(分娩鎮(zhèn)痛19例，非分娩鎮(zhèn)痛38例)及新生兒轉(zhuǎn)科治療33例(分娩鎮(zhèn)痛14例，非分娩鎮(zhèn)痛19例)，最終納入產(chǎn)婦305例(分娩鎮(zhèn)痛組165例，非分娩鎮(zhèn)痛組140例)，新生兒329例(分娩鎮(zhèn)痛組組170例，非分娩鎮(zhèn)痛組159例)。2組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕產(chǎn)次、受教育程度及分娩后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重妊娠相關(guān)并發(fā)癥及美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上的危重產(chǎn)婦；資料不全、改變分娩方式或轉(zhuǎn)科治療產(chǎn)婦及新生兒。

表1 2組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2分娩鎮(zhèn)痛方案 產(chǎn)婦及家屬要求、經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估可行陰道分娩，產(chǎn)婦宮口開(kāi)至3 cm且麻醉醫(yī)師評(píng)估無(wú)分娩鎮(zhèn)痛禁忌者可行分娩鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，立即開(kāi)放上肢靜脈，胎心監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)。經(jīng)腰椎穿刺法于蛛網(wǎng)膜下腔注入25 μg芬太尼。于硬膜外間隙向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，注入利多卡因3～5 mL后觀察5 min，若無(wú)異常則經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.075%羅哌卡因8～12 mL負(fù)荷劑量，并連接鎮(zhèn)痛泵維持劑量，宮口開(kāi)全時(shí)停止泵入。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)鎮(zhèn)痛配方為0.08%羅哌卡因及0.4 μg/mL舒芬太尼。硬膜外止痛的方案為持續(xù)量8 mL/h，自控量8 mL/次，鎖定時(shí)間30 min。鎮(zhèn)痛不完全時(shí)，產(chǎn)婦自行按壓給藥，直至鎮(zhèn)痛滿意。助產(chǎn)士觀察產(chǎn)婦宮縮、胎心及產(chǎn)程變化。

1.3觀察指標(biāo) 分析比較2組產(chǎn)婦產(chǎn)程，產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸情況(產(chǎn)鉗使用、側(cè)切、產(chǎn)道裂傷、并發(fā)癥)及滿意度，比較新生兒轉(zhuǎn)歸情況[體重、Apgar 評(píng)分、臍動(dòng)脈血pH、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial blood carbon dioxide partial pressure，PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較 分娩鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程與第三產(chǎn)程比非分娩鎮(zhèn)痛組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組第二產(chǎn)程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較

2.22組產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸情況及滿意度比較 2組產(chǎn)鉗使用、側(cè)切、產(chǎn)道損傷及并發(fā)癥(胎盤(pán)早破、羊水污染、胎盤(pán)早剝、宮縮乏力、產(chǎn)道出血)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分娩鎮(zhèn)痛組滿意度比非分娩鎮(zhèn)痛組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.32組新生兒轉(zhuǎn)歸情況比較 分娩鎮(zhèn)痛組新生兒體重、5分鐘Apgar評(píng)分、10分鐘Apgar評(píng)分比非分娩鎮(zhèn)痛組明顯重或升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組1分鐘Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血pH、PaCO2和PaO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸情況及滿意度比較 (例數(shù)，%)

表4 2組新生兒轉(zhuǎn)歸情況比較

3 討 論

分娩鎮(zhèn)痛亦被稱(chēng)為“無(wú)痛分娩”，指使用各種方法或手段盡可能減輕分娩的疼痛感。分娩鎮(zhèn)痛理念的提出及應(yīng)用可減少分娩引起的恐懼及一系列并發(fā)癥如呼吸性堿中毒及產(chǎn)后抑郁等，讓產(chǎn)婦在時(shí)間最長(zhǎng)的第一產(chǎn)程得到休息，避免疲倦，當(dāng)宮口開(kāi)全時(shí)，有足夠的體力完成分娩[7-8]。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛會(huì)擾亂正常的產(chǎn)程，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒造成不良影響。本研究回顧性分析足月單胎分娩產(chǎn)婦及娩出新生兒的臨床資料，比較分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及母嬰轉(zhuǎn)歸的影響，為無(wú)痛分娩的實(shí)施提供理論支持。本研究采用腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案，以阿片類(lèi)藥物鞘內(nèi)注射聯(lián)合低濃度羅哌卡因硬膜外間斷給藥，小劑量自控硬膜外鎮(zhèn)痛維持。該方案優(yōu)點(diǎn)在于鞘內(nèi)注射提供快速且均等的鎮(zhèn)痛及良好的骶椎阻滯，彌補(bǔ)硬膜外單側(cè)或不均等的感覺(jué)阻滯及硬膜外置管失敗的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]，低濃度硬膜外給藥同樣保證充分鎮(zhèn)痛，且最小程度影響產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)能力[11-12]，減輕鞘內(nèi)注射阿片類(lèi)藥物所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量及產(chǎn)婦滿意度。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，分娩痛是分娩過(guò)程中不可避免的正常反應(yīng)，且疼痛的刺激對(duì)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育有益[13]。本研究結(jié)果顯示，分娩鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程與第三產(chǎn)程比非分娩鎮(zhèn)痛組明顯縮短(P<0.01)，可能因?yàn)樘弁锤酗@著降低或消失，大腦解除緊張狀態(tài)，產(chǎn)婦得到充分休息，主動(dòng)配合助產(chǎn)士的操作，同時(shí)子宮收縮加強(qiáng)，宮頸擴(kuò)張加速，使得產(chǎn)程進(jìn)展順利[14]。第二產(chǎn)程又稱(chēng)胎兒娩出期，指從子宮口開(kāi)全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦需1～2 h，經(jīng)產(chǎn)婦較快，但也有長(zhǎng)達(dá)1 h者。本研究結(jié)果顯示，分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程較非分娩鎮(zhèn)痛組增加，但整體時(shí)間仍在正常范圍內(nèi)，雖然目前針對(duì)分娩鎮(zhèn)痛增加第二產(chǎn)程的原因尚不清楚，可能由于分娩鎮(zhèn)痛降低母體分娩力、減少宮縮強(qiáng)度，致使盆底松弛。

無(wú)保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)可有效降低會(huì)陰側(cè)切率、不增加甚至降低新生兒窒息率[15]。本研究結(jié)果顯示，分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)增加會(huì)陰側(cè)切及產(chǎn)道裂傷的概率，與上述結(jié)論相同。分娩鎮(zhèn)痛可強(qiáng)化產(chǎn)婦堅(jiān)持試產(chǎn)的信念，提高陰道試產(chǎn)成功率，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。2組產(chǎn)婦胎膜早破、羊水污染、胎盤(pán)早剝、宮縮乏力、產(chǎn)后出血的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示分娩鎮(zhèn)痛在增加引導(dǎo)試產(chǎn)成功率的基礎(chǔ)上，不會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)研究顯示，非分娩鎮(zhèn)痛組對(duì)分娩鎮(zhèn)痛滿意度較低，尤其在會(huì)陰部損傷修復(fù)時(shí)，產(chǎn)婦疼痛更為強(qiáng)烈，不適感增加，鎮(zhèn)痛滿意度降低。

新生兒轉(zhuǎn)歸是評(píng)價(jià)分娩鎮(zhèn)痛成功的關(guān)鍵因素，理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒均無(wú)不良影響。相關(guān)研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不影響胎兒大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流[16]。本研究顯示，分娩鎮(zhèn)痛組新生兒體重、5分鐘Apgar評(píng)分、10分鐘Apgar評(píng)分比非分娩鎮(zhèn)痛組明顯重或升高(P<0.01)，2組1分鐘Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血pH、PaCO2和PaO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明分娩鎮(zhèn)痛并無(wú)引發(fā)新生兒的不良反應(yīng)。

本研究尚存在不足之處，無(wú)痛分娩的方式有很多種，如靜脈鎮(zhèn)痛、連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛及腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛等方法，本研究?jī)H針對(duì)單一一種鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行探討，還需補(bǔ)充對(duì)比其他方法。

綜上所述，分娩鎮(zhèn)痛可有效縮短第一產(chǎn)程和第三產(chǎn)程，但對(duì)母嬰轉(zhuǎn)歸情況無(wú)影響，改善妊娠結(jié)局，提高產(chǎn)婦滿意度，值得在臨床上推廣。