張 冰，朱國(guó)玲，孫 秋，吉瑞更

(1.河北省唐山市開(kāi)灤總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝膽科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市開(kāi)灤總醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 唐山 063000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是以腹痛、發(fā)熱、嘔吐、胰腺出血、水腫為臨床表現(xiàn)的一種多科室臨床常見(jiàn)急腹癥，發(fā)病急驟，病因復(fù)雜，炎癥可涉及全身多處器官組織，易引發(fā)感染、休克等多種并發(fā)癥，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重[1]。近年來(lái)，隨著人民生活方式的轉(zhuǎn)變，AP發(fā)病率逐年升高，且重癥AP患者病死率居高不下，對(duì)AP疾病進(jìn)行深入研究刻不容緩。已有大量國(guó)外學(xué)者通過(guò)對(duì)AP患者研究發(fā)現(xiàn)，膽道結(jié)石、長(zhǎng)期酗酒、高脂血癥、高鈣血癥、基因易感性等均是引起AP疾病發(fā)生的重要影響因素[2]。在我國(guó)，由于AP不屬于報(bào)告病種，大樣本量統(tǒng)計(jì)分析較難，導(dǎo)致對(duì)AP疾病的流行病學(xué)研究起步較晚，臨床資料有限，尤其是對(duì)處于河北省唐山市煤炭生產(chǎn)基地的開(kāi)灤集團(tuán)煤礦職工的AP疾病研究，目前尚存在大量空白。開(kāi)灤集團(tuán)是特大型煤炭生產(chǎn)基地之一，在職員工及退休職工群體大，本研究擬通過(guò)對(duì)唐山市開(kāi)灤集團(tuán)煤礦職工中AP患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析AP疾病在該地區(qū)的流行病學(xué)特征，探討影響AP疾病發(fā)生的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017—2018年于唐山市開(kāi)灤總醫(yī)院、開(kāi)灤林西醫(yī)院、開(kāi)灤趙各莊醫(yī)院、開(kāi)灤唐家莊醫(yī)院、開(kāi)灤范各莊醫(yī)院、開(kāi)灤呂家坨醫(yī)院、開(kāi)灤荊各莊醫(yī)院、開(kāi)灤林南倉(cāng)醫(yī)院、開(kāi)灤錢家營(yíng)醫(yī)院、開(kāi)灤馬家溝醫(yī)院、開(kāi)灤醫(yī)院分院共11家醫(yī)院進(jìn)行檢查的開(kāi)灤集團(tuán)在職員工及離職退休職工12 400例為研究對(duì)象，其中確診為AP患者400例。AP患者中男性257例，女性142例，男女比例為1.8∶1，平均年齡(50.72±5.63)歲，年齡30～60歲之間的患者占41%，不同體重指數(shù)(body mass index，BMI)之間患者分布均勻。平均BMI 22.38±2.61。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。所有研究對(duì)象均同意并簽署知情同意書。

AP診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的《急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，①出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等臨床癥狀；②血清淀粉酶活性≥3倍正常值；③影像學(xué)檢查提示胰腺有形態(tài)學(xué)改變。具備以上任意2條即可確診為AP疾病。在剩余12 000例職工中另取無(wú)AP疾病者400例為對(duì)照組。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)上述AP診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為AP患者；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性胰腺炎、胰腺癌患者；②腹內(nèi)出血、腸梗阻、內(nèi)臟穿孔患者；③合并惡性腫瘤、感染、全身免疫疾病患者；④妊娠期或哺乳期患者；⑤合并其他器官嚴(yán)重病變患者。

1.3方法 收集所有受試者C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、血糖、血鈣、血淀粉酶、脂肪酶指標(biāo)，采用超聲影像學(xué)檢查胰腺異常情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析影響AP疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1AP患者臨床癥狀分析 AP患者中出現(xiàn)上腹痛患者占71%，次之出現(xiàn)合并癥患者占67%，見(jiàn)表1。

2.22組臨床生化指標(biāo)比較 AP組患者CRP、TBIL、ALT、TG、血鈣、血淀粉酶、脂肪酶水平及胰腺異?；颊弑壤@著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3影響AP疾病發(fā)生的Logistic回歸分析 以是否發(fā)生AP疾病為因變量，以性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、高血脂史、AP家族史、膽道疾病史及BMI、CRP、TBIL、ALT、TG、TC、血糖、血鈣、血淀粉酶、脂肪酶水平、胰腺生理狀態(tài)為自變量行Logistic回歸分析，變量賦值表見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，飲酒史、高血脂史、膽道疾病史及高水平的TG、血鈣、血淀粉酶是影響AP疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 變量賦值表

表4 影響AP疾病發(fā)生的Logistic回歸分析

3 討 論

AP是由膽道疾病、酒精刺激、高脂血癥、高鈣血癥、免疫等多種因素引起，以胰管阻塞、胰腺缺血或胰管內(nèi)壓增高為病理特點(diǎn)的急性胰腺炎癥，患者胰腺內(nèi)胰酶被激活，導(dǎo)致胰腺組織細(xì)胞損傷，破壞胰腺自身消化性，引起炎癥反應(yīng)[4]。病情較輕時(shí)，以胰腺水腫為主，具有自限性，臨床預(yù)后良好；病情嚴(yán)重發(fā)展時(shí)，胰腺炎癥可從局部擴(kuò)展到全身，造成多個(gè)器官組織受損，甚至伴發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙癥等多種并發(fā)癥，是患者死亡的主要誘因[5]。近年來(lái)隨著AP發(fā)病例數(shù)的逐漸增加，對(duì)AP疾病進(jìn)行流行病學(xué)研究，分析AP的致病因素、提出早期干預(yù)治療措施已成為時(shí)代所需。本研究通過(guò)對(duì)唐山市開(kāi)灤集團(tuán)職工中AP患者研究發(fā)現(xiàn)，400例AP患者中男女比例為1.8∶1，年齡30～60歲之間的患者占41%，不同BMI之間患者分布均勻，有吸煙史患者占34%，飲酒史患者占50%，高血壓史患者占42%，高血脂史患者占48%，AP家族史患者占15%，膽道疾病史患者占76%，提示該地區(qū)AP疾病多發(fā)于中年男性，具有膽道疾病史、飲酒史、高血脂史者AP發(fā)生率較高。目前臨床上對(duì)AP疾病的診斷主要從患者表現(xiàn)、腹部影像學(xué)檢查及血清酶學(xué)指標(biāo)異常變化3個(gè)方面來(lái)綜合判斷。本研究結(jié)果顯示，400例AP患者中出現(xiàn)上腹痛患者占71%，下腹痛患者占24%，臍周痛患者占30%，全腹痛患者占11%，腰部放射痛患者占20%，惡心嘔吐患者占15%，腹肌緊張患者占8%，出現(xiàn)合并癥患者占67%；血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)顯示，AP組患者CRP、TBIL、ALT、TG、血鈣、血淀粉酶、脂肪酶水平均顯著高于對(duì)照組；腹部影像學(xué)檢查顯示AP患者中胰腺形態(tài)異常比例顯著高于對(duì)照組，提示患者出現(xiàn)腹痛、部分血清學(xué)指標(biāo)異常、胰腺形態(tài)變化時(shí)，可能與AP疾病有關(guān)，后續(xù)應(yīng)給予重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，以盡早采取治療。Logistic回歸分析顯示，飲酒史、高血脂史、膽道疾病史及高水平的TG、血鈣、血淀粉酶是影響AP疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與Pendharkar等[6]研究結(jié)果一致。

膽道疾病、長(zhǎng)期酗酒、高脂血癥是引起AP發(fā)病的主要誘因，膽道疾病作為引起AP的最主要誘因，其發(fā)展經(jīng)歷了共同通道學(xué)說(shuō)、膽石移動(dòng)學(xué)說(shuō)、腸胰反流學(xué)說(shuō)和微結(jié)石學(xué)說(shuō)，目前公認(rèn)膽源性胰腺炎是由于胰液排出受阻或十二指腸液反流進(jìn)入胰管所致[7]。如果患者膽囊中存在有膽結(jié)石，可造成壺腹部出口梗阻，結(jié)石嵌頓，導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力升高，膽汁反流，引發(fā)AP疾病[8]。本研究結(jié)果顯示，膽道疾病史是影響AP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.542)，說(shuō)明膽道疾病史引發(fā)AP發(fā)病的主要因素，與上述有關(guān)專家研究結(jié)果基本一致。Yadav等[9]通過(guò)研究證實(shí)，膽管微結(jié)石是AP疾病產(chǎn)生的病因而非結(jié)果，但具體影響機(jī)制尚不明確，推測(cè)可能是結(jié)石在特定條件下游走進(jìn)入十二指腸，導(dǎo)致Oddi括約肌張開(kāi)，為具有活性的十二指腸液酶反流提供了便利條件。Noel等[10]研究顯示，可在94%膽石癥伴AP疾病患者糞便中發(fā)現(xiàn)微結(jié)石，而膽石癥無(wú)AP患者中，只有8%患者糞便中出現(xiàn)微結(jié)石，表明膽結(jié)石是AP疾病的主要誘因。

酒精是除膽道疾病外引起AP發(fā)病的另一個(gè)重要因素，尤其是在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，約65% AP患者為長(zhǎng)期酗酒所致。本研究患者飲酒史患者占50%，同時(shí)也是影響AP發(fā)病的危險(xiǎn)因素，提示本地區(qū)與西方國(guó)家在飲食結(jié)構(gòu)、地域文化等方面存在差異，酒精對(duì)AP的影響相對(duì)較弱，但依然處于第二影響因素的位置。相關(guān)研究表明，酒精一方面可降低胰腺對(duì)膽囊收縮素的耐受性，增加胰液中酶和蛋白質(zhì)含量，導(dǎo)致形成蛋白質(zhì)栓阻塞胰管；另一方面還可以改變胰腺腺泡細(xì)胞膜完整性和流動(dòng)性，引起細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，出現(xiàn)細(xì)胞代謝障礙，細(xì)胞變性壞死[11]。Tang等[12]也通過(guò)試驗(yàn)研究證實(shí)，胰腺細(xì)胞對(duì)膽囊收縮素較為敏感，所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物可促進(jìn)胰腺星狀細(xì)胞過(guò)表達(dá)基質(zhì)蛋白，從而加重胰腺纖維化。此外，酒精在胰腺內(nèi)還可發(fā)生氧化代謝，產(chǎn)生過(guò)量氧自由基，進(jìn)一步促進(jìn)胰腺炎癥反應(yīng)[13]。

高血脂對(duì)AP疾病的影響是以脂肪栓塞胰腺血管引起的，可導(dǎo)致胰腺組織缺血，并分解出具有一定毒性的游離脂肪酸，誘導(dǎo)胰腺組織自由基損傷[14]。本研究中高血脂史患者占48%，其影響AP發(fā)病的3.536倍。相關(guān)研究表明，高血脂可從以下2個(gè)方面影響AP疾?。孩俑咚降腡G可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，前列環(huán)素釋放量減少，血栓烷素分泌量增加，引起胰腺出現(xiàn)缺血性損傷；②高三酰甘油水平還可增加血液黏稠度，降低血液流動(dòng)性，促進(jìn)血管栓塞形成，從而引發(fā)胰腺炎[15]。

綜上所述，膽源性疾病、酒精和高血脂癥為開(kāi)灤集團(tuán)AP疾病的主要病因，其中飲酒史、高血脂史、膽道疾病史及高水平TG、血鈣、血淀粉酶是影響AP疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，在了解AP流行病學(xué)特征的基礎(chǔ)上，可通過(guò)早期檢查、控制飲酒、注重血脂水平等方式，降低AP發(fā)生率。