劉 明，錢宇航，尹 豫，周 勇，王義兵，步建立

(中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院骨二科，河北 石家莊 050082)

跟骨骨折多為垂直暴力損傷，約占全身骨折的2%[1-6]，約占跗骨骨折的60%[1，7-8]，而涉及關節(jié)面的約占所有骨折的1%～4%[9]，具有較高的致殘率，而手術治療[1，10]能有效的降低致殘率，目前手術方案的選擇，一是Veltman等[7]推薦的跟骨外側L形切口切開復位內(nèi)固定，二是微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥閉合復位內(nèi)固定，本研究選擇SandersⅡ型跟骨骨折患者58例，其中29例應用跟骨外側L形切口切開復位內(nèi)固定，29例應用微創(chuàng)閉合復位內(nèi)固定，對比兩組患者手術時間、術中出血量、切口并發(fā)癥、臨床功能、B?hler角和Gissane角、脛距跟弧線、住院費用、二次取出內(nèi)固定手術時間等，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月—2017年1月我院收治的SandersⅡ型跟骨骨折患者58例，隨機分為對照組及觀察組各29例，對照組采用跟骨外側L形切口切開復位內(nèi)固定，觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥閉合復位內(nèi)固定。對照組男性25例，女性4例，年齡19～45歲，平均(32.34±7.03)歲；受傷原因：高處墜落傷26例，車禍傷3例。觀察組男性26例，女性3例，年齡19～45歲，平均(34.21±7.55)歲；受傷原因：高處墜落傷25例，車禍傷3例，砸傷1例。2組性別、年齡、受傷原因差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法 對照組采用跟骨外側L形切口切開復位內(nèi)固定，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪單，大腿根部上氣囊止血帶，取跟骨外側L形切口，以外踝尖后上2 cm及跟腱外側緣為起點至第5跖骨基底部，垂直跟骨外側皮質(zhì)全層切開至骨質(zhì)，掀開外側皮瓣，暴露骨折及后外側關節(jié)面，手法復位，克氏針臨時固定。C型臂透視見骨折復位滿意后安放外側跟骨鋼板及螺釘，常規(guī)沖洗，放置引流管1根，縫合切口，無菌敷料包扎。

觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥閉合復位內(nèi)固定，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪單，以跟骨塌陷區(qū)域為克氏針進入和撬撥點，大多從跟骨結節(jié)上方或從載距突的下方從跟骨內(nèi)側面到外側片或者兩個進針點結合，打入斯氏針(4.0 mm)至距下關節(jié)面下方骨折處，撬撥復位關節(jié)面，同時擠壓距下關節(jié)面下方隆起的跟骨外側壁，再縱向拉伸跟骨，恢復跟骨的長度、高度、B?hler 角、Gissane 角及脛距跟弧線。C型臂透視確認復位滿意后，自跟骨后方向跟骨前突方向打入3～4枚導針，穿過骨折線至跟骰關節(jié)面下，2枚靠近跟骨前突底部皮質(zhì)，維持跟骨的長度，1～2枚位于載距突下方，維持跟骨高度，C型臂透視確認導針位置滿意后擰入合適長度的空心螺釘。常規(guī)沖洗后縫合切口，無菌敷料包扎。

1.3二次手術 對照組，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪單，取原切口，暴露至內(nèi)固定，完整取出內(nèi)固定，常規(guī)沖洗，放置引流管1根，縫合切口，無菌敷料包扎。觀察組，局部麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪單，取原切口，暴露至內(nèi)固定，完整取出內(nèi)固定，常規(guī)沖洗后縫合切口，無菌敷料包扎。

1.4觀察指標 ①手術時間，自手術開始至手術結束的時間；②術中出血量；③切口愈合問題，包括切口愈合良好、切口裂開、 皮緣壞死、 感染；④住院費用，針對治療跟骨骨折的費用(包括治療切口愈合問題的費用)，除外治療其他疾病的費用(如高血壓、糖尿病、冠心病等)；⑤功能評分，術后12個月隨訪，采用美國矯形足踝協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Association，AOFAS)評分系統(tǒng)評定臨床功能，術后拍攝跟骨軸位 X 線片測量 B?hler 角、 Gissane 角及脛距跟弧線，并與術前比較；⑥二次取出內(nèi)固定手術時間、術中出血量及住院費用。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。等級資料比較采用秩和檢驗，計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組切口情況比較 觀察組患者的切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組患者切口情況比較Table 1 Comparison of incision in two groups of patients (n=29,例數(shù),%)

2.22組患者手術時間、術中出血量和住院費用比較 觀察組在手術時間、術中出血量和住院費用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者手術時間、術中出血量和住院費用比較Table 2 Comparison of operation time,bleeding volume and hospitalization costs of two groups of patients

2.32組患者術后B?hler 角、Gissane 角、AOFAS評分比較 術后2組脛距跟弧線皆是順滑弧線，2組在B?hler 角、Gissane 角和AOFAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術后B?hler 角、Gissane角、AOFAS評分比較Table 3 Comparison of the scores of B?hler,Gissane and AOFAS after operation in two groups

2.42組患者二次取出內(nèi)固定手術時間、術中出血量和住院費用比較 觀察組在二次取出內(nèi)固定手術時間、術中出血量和住院費用上均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者在二次取出內(nèi)固定手術時間、術中出血量和住院費用比較Table 4 Comparison of fixed operation time,intraoperative bleeding and hospitalization costs in two groups of patients with secondary extraction

2.52組患者術前、術后脛距跟弧線的比較 復位良好的跟骨骨折，脛骨后緣、距骨后緣、跟骨后緣最高點的連線是一條平順的弧線，且與距骨后緣最高點相切的弧線的曲率同健側相比較大致相同。見圖1～3。

圖1 骨折后與距骨后緣最高點相切的弧線的曲率增大
A.對照組；B.觀察組
Figure1Thecurvatureofthearctangenttothehighestpointoftheposterioredgeofthetaluswasincreasedafterthefracture
圖2 復位良好的跟骨骨折脛骨后緣、距骨后緣、跟骨后緣最高點的連線是一條平順的弧線
A.對照組；B.觀察組
Figure2Withawell-reducedcalcanealfracture,theconnectionbetweenthehighestpointoftheposterioredgeofthetibia,thehighestpointoftheposterioredgeofthetalus,andthehighestpointoftheposterioredgeofthecalcaneuswasasmootharc
圖3 復位良好的跟骨骨折與距骨后緣最高點相切的弧線的曲率同健側相比較大致相同
A.對照組；B.觀察組
Figure3Withawell-reducedcalcanealfracture,thecurvatureofthearctangenttothehighestpointoftheposterioredgeofthetalusisroughlythesameasthatofthehealthyside

3 討 論

3.1兩種手術方式療效分析 跟骨部位血供較差，骨折后跟骨的高度、長度喪失，關節(jié)面受損，保守治療往往無法達到良好的治療效果，會遺留較多的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腫痛、活動受限、跛行步態(tài)等，致殘率較高，給患者帶來巨大的痛苦，而這往往是引起醫(yī)患矛盾的根源所在，因此多選擇手術治療[11-13]，跟骨骨折中SanderⅡ型跟骨骨折是最常見的類型，目前手術方案的選擇，一是傳統(tǒng)的跟骨外側L形切口切開復位內(nèi)固定，二是新興的微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥閉合復位內(nèi)固定，本研究表明微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥閉合復位內(nèi)固定比傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定治療跟骨骨折在手術時間、術中出血量、切口并發(fā)癥、住院費用及二次取出內(nèi)固定手術時間、術中出血量、住院費用上占據(jù)優(yōu)勢。

傳統(tǒng)手術的并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]，其中最主要最常見的為切口愈合問題，據(jù)文獻報道[3,14-15]，術后切口感染率約12%，皮瓣壞死率為13.6%，切口裂開率為24%。本研究中對照組切口感染率為10.34%，皮緣壞死率為10.34%，切口裂開率為6.90%，與大多數(shù)文獻相一致，而觀察組中感染率、皮緣壞死率、切口裂開率均為0.00%。本研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)切口感染、皮緣壞死、切口裂開的原因主要是為以下幾點：①傳統(tǒng)手術分離跟骨外側軟組織與外側壁，破壞了外側軟組織的血運，術后切口周圍軟組織的腫脹更影響了切口周圍的血運[16]。②手術時間，手術時間越長，手術操作對軟組織造成損傷越大，并且導致軟組織缺血時間越長[17]。③術中使用止血帶，使用止血帶后跟骨外側軟組織缺氧、缺血，止血帶使用時間越長，缺氧、缺血的時間越長，而止血帶松開時組織缺血再灌注會再次損傷跟骨外側軟組織，這些都不利于術后切口的愈合[18]。切口感染、皮瓣壞死、切口裂開后住院時間及住院費用相應也會提高[19]，而經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥閉合復位內(nèi)固定，恰恰回避了上述問題[6，20-21]，并且近來的研究認為通過微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥閉合復位內(nèi)固定對于Sanders Ⅲ型、Sanders Ⅳ型同樣效果較好，各個骨折類型的復位及AFOS等功能評分差異無統(tǒng)計學意義[14]。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥閉合復位內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折均有顯著療效，術后恢復效果均滿意，但微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥閉合復位內(nèi)固定在手術時間、術中出血量、切口并發(fā)癥、住院費用及二次取出內(nèi)固定手術時間、術中出血量、住院費用上占有優(yōu)勢，符合現(xiàn)代骨科微創(chuàng)治療的理念，值得臨床推廣應用。

3.2新的跟骨骨折復位的參考標準 B?hler 角、Gissane 角在術前評估骨折嚴重程度以及術中明確骨折復位效果上意義重大[13，22]。本研究發(fā)現(xiàn)脛骨后緣、距骨后緣、跟骨后緣最高點的連線是一條平順的弧線，即：脛距跟弧線，當骨折后與距骨后緣最高點相切的弧線的曲率增大(與同一患者健側相比較)，復位良好的跟骨骨折，距骨后緣最高點相切的弧線的曲率同健側相比較大致相同，這對跟骨骨折的良好復位有一定的參考作用，這個發(fā)現(xiàn)目前尚無相關報道，仍缺乏大樣本隨機對照研究，本研究樣本量較小，所得到的結論仍需多中心大樣本臨床試驗進一步證實。