張愛萍，瞿玉興

股骨粗隆間骨折是一種臨床高發(fā)骨折疾病，近年來此類疾病的發(fā)生率顯著增加[1]。老年人由于大多存在骨折疏松情況，且肢體靈活性退化，摔倒的概率相比于其他年齡段人群更高，因此發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率較高[2]。而老年病人通常伴有心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，機(jī)體各臟器功能出現(xiàn)衰退，對(duì)麻醉的耐受性明顯下降，因此在對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，需要更高的麻醉要求[3-4]。目前股骨粗隆間骨折手術(shù)可采用的麻醉方式較多，如蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外麻醉等，其具有麻醉起效快、效果好等優(yōu)點(diǎn)，但病人術(shù)后易發(fā)生尿潴留，且術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，因此不適合應(yīng)用于老年病人[5]。有研究[6]表明，采用外周神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)機(jī)體呼吸、血液循環(huán)等影響較小，因此更適合老年骨折病人應(yīng)用。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)麻醉方式的缺點(diǎn)，且定位精準(zhǔn)，我們?cè)诶夏旯晒谴致￠g骨折病人手術(shù)治療過程中給予超聲引導(dǎo)下行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉復(fù)合硬膜外麻醉效果進(jìn)行比較?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2019年5月我院收治的老年股骨粗隆間骨折病人110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；經(jīng)X線片、CT檢查確診為股骨粗隆間骨折；均接受人工股骨頭置換術(shù)治療；病人及家屬均知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨嚴(yán)重肝、腎、心等臟器功能障礙；意識(shí)模糊；多部位骨折；伴隨血液系統(tǒng)疾病；伴隨自身免疫系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重高血壓、糖尿?。淮嬖谑中g(shù)禁忌證；拒絕配合研究。將病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各55例。其中對(duì)照組男26例，女29例；年齡61～80歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)25例；致傷原因：車禍傷20例，重物砸傷14例，意外跌倒11例，高空墜落10例。觀察組男27例，女28例；年齡61～79歲；ASAⅠ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)26例；致傷原因：車禍傷19例，重物砸傷11例，意外跌倒13例，高空墜落12例。2組一般資料均具有可比性。

1.2 方法 所有病人均實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)，開放靜脈通路，給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，并經(jīng)靜脈泵入右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183220)0.2～0.7 μg·kg-1·h-1。對(duì)照組病人取健側(cè)臥位，在L3～4腰椎間隙進(jìn)行穿刺，置入腰麻針，出腦脊液后于蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因(成都百裕制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183392)1.6～2.0 mL，抽出腰麻針，向頭側(cè)放置硬膜外導(dǎo)管，在麻醉時(shí)間≥1.5 h時(shí)，參考麻醉平面加用2%利多卡因(江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023259)5 mL麻醉維持。觀察組病人取與對(duì)照組相同體位，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腰叢神經(jīng)阻滯麻醉。以雙側(cè)髂前上棘最高點(diǎn)連線背正中點(diǎn)向下約1.5 cm和阻滯側(cè)水平旁4 cm左右處作穿刺點(diǎn)，安裝電極于小腿，經(jīng)神經(jīng)刺激儀進(jìn)行輔助定位，頻率設(shè)置為2 Hz，刺激電流為1 mA，探頭垂直于病人皮膚，針尖貼附探頭進(jìn)針，經(jīng)超聲引導(dǎo)針至腰肌間隙臨近腰叢處，若病人股四頭肌出現(xiàn)典型收縮則表明穿刺成功，再將電流調(diào)至0.4 mA，若股四頭肌仍收縮且回抽無血，給予靜脈注射羅哌卡因30 mL。坐骨神經(jīng)阻滯麻醉如下：調(diào)節(jié)探頭頻率至4～8 MHz，于坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)處進(jìn)行橫切掃描，穿刺點(diǎn)選擇股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線中點(diǎn)下約3 cm處，經(jīng)超聲引導(dǎo)進(jìn)針至腰肌間隙臨近坐骨神經(jīng)，以出現(xiàn)足背身、足跖屈等為穿刺成功，調(diào)節(jié)電流至0.4 mA，若仍存在上述反應(yīng)且回抽無血?jiǎng)t給予20 mL羅哌卡因靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) (1)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和維持時(shí)間：比較2組病人感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間。(2)免疫球蛋白水平：采用速率散射比濁法檢測(cè)2組術(shù)前和術(shù)后6、24、72 h的IgG、IgM、IgE水平。(3)疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)2組病人術(shù)后6、12、24、72 h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，VAS刻度為0～10 cm，依次代表0～10分，0分為無痛，10分為極劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重[7]。(4)不良反應(yīng)：比較2組病人麻醉后惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、尿潴留、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生情況，計(jì)算不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人神經(jīng)阻滯起效時(shí)間與維持時(shí)間比較 觀察組病人感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯起效時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.01)，維持時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01)(見表1)。

分組感覺神經(jīng) 起效時(shí)間 維持時(shí)間 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 起效時(shí)間 維持時(shí)間 對(duì)照組12.35±2.01229.38±35.7415.16±2.95207.47±32.35觀察組6.22±1.72270.61±40.839.17±2.12251.62±34.19t17.185.6412.236.96P<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 2組病人手術(shù)前后免疫球蛋白水平比較 術(shù)前，2組病人IgG、IgM、IgE水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、24、72 h，觀察組IgG、IgM、IgE水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)免疫球蛋白水平比較

q檢驗(yàn)：與術(shù)前比較**P<0.01；與術(shù)后6 h比較##P<0.01；與術(shù)后24 h比較▲▲P<0.01

2.3 2組病人術(shù)后疼痛程度比較 術(shù)后6、12、24 h，觀察組病人VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)；術(shù)后72 h，2組病人VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.4 2組病人麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率為14.55%，低于對(duì)照組的34.55%(P<0.05)(見表4)。

表4 2組病人麻醉不良反應(yīng)比較[n；百分率(%)]

3 討論

目前臨床對(duì)于股骨粗隆間骨折主要采用人工股骨頭置換術(shù)治療，其具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、病人術(shù)后機(jī)體恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)[8]。但老年股骨粗隆間骨折病人由于身體各器官功能均出現(xiàn)顯著衰退，經(jīng)過手術(shù)創(chuàng)傷易出現(xiàn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)大幅波動(dòng)等情況，對(duì)病人免疫功能及術(shù)后康復(fù)造成負(fù)面影響[9-10]。因此，選擇合適的麻醉方式應(yīng)用于此類病人是目前臨床研究的熱點(diǎn)之一。全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉均為股骨骨折手術(shù)常用麻醉方式，但前者會(huì)對(duì)循環(huán)造成較大影響，且病人易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及下肢深靜脈血栓；而后者在老年病人中的穿刺難度較大，且存在硬膜外腔出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此均不適用于老年股骨粗隆間骨折病人[11-12]。本研究采用超聲引導(dǎo)下行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，取得了較好效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組，維持時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組。提示老年股骨粗隆間骨折病人采用超聲引導(dǎo)下行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉具有麻醉起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)和有效減輕病人術(shù)后短期疼痛的優(yōu)勢(shì)。分析其原因主要為，借助超聲可精確調(diào)節(jié)穿刺針的進(jìn)針方向及深度，從而避免對(duì)病人神經(jīng)、血管造成誤傷，并可對(duì)神經(jīng)周圍局部麻醉擴(kuò)散狀況進(jìn)行觀察，使麻醉藥物有效浸潤神經(jīng)[13-14]；腰叢神經(jīng)阻滯麻醉及坐骨神經(jīng)阻滯可有效阻斷病人大腿、膝關(guān)節(jié)及小腿的運(yùn)動(dòng)和觸覺，麻醉效果顯著。而蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉復(fù)合硬膜外麻醉較為依靠體表指標(biāo)，麻醉的效果會(huì)受到麻醉師主觀的影響，且局麻藥需輸注至病人腦脊液中，再由腦脊液循環(huán)進(jìn)一步擴(kuò)散，所以麻醉起效時(shí)間更長(zhǎng)[15-16]。

手術(shù)及麻醉均會(huì)對(duì)病人機(jī)體免疫功能造成影響，若病人免疫功能受損，會(huì)對(duì)術(shù)后切口愈合造成負(fù)面影響。免疫球蛋白水平可反映機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷時(shí)的免疫應(yīng)激反應(yīng)，其在病人血清中含量的高低反映病人機(jī)體免疫狀態(tài)[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后6、24、72 h的IgG、IgM、IgE水平均明顯高于對(duì)照組。提示超聲引導(dǎo)下行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉對(duì)病人機(jī)體免疫功能的影響。本研究結(jié)果還顯示，觀察組麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組。提示超聲引導(dǎo)下行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉具有較好安全性。分析原因主要為其屬于局部用藥麻醉，對(duì)病人機(jī)體循環(huán)及呼吸系統(tǒng)造成的影響小，因此可有效減少全身用藥所致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制情況，促進(jìn)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)水平的穩(wěn)定[18]，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

綜上，超聲引導(dǎo)下行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折病人可縮短麻醉起效時(shí)間，減少對(duì)機(jī)體免疫功能負(fù)面影響，減輕術(shù)后疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用推廣。