劉軍英 黨殿杰 路振宇 李軍 刁淑梅 張丁

[摘要] 目的 觀察富馬酸替諾福韋酯（TDF）治療拉米夫定耐藥聯(lián)合阿德福韋酯效果不佳患者的臨床療效及安全性。 方法 選取2010年1月～2018年12月河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院拉米夫定耐藥聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒治療效果不佳的慢性乙型肝炎患者49例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為T(mén)DF組30例（替諾福韋酯）和對(duì)照組19例（恩替卡韋+阿德福韋酯）。在換用治療方案后12、24、48周分別檢測(cè)患者HBV DNA、腎功能、血鈣、血磷。比較兩組患者治療后不同時(shí)間的效果差異。 結(jié)果 兩組治療后12周，TDF組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），在治療后24、48周，TDF組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;在治療后12、24周，TDF組HBV DNA水平低于對(duì)照組（P < 0.05），治療后48周兩組HBV DNA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;TDF組在治療后12、24、48周，HBV DNA水平與治療前比較均明顯下降（P < 0.05），對(duì)照組治療后24、48周，HBV DNA水平與治療前比較有明顯下降（P < 0.05）。兩組患者耐受性均較好，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。 結(jié)論 TDF治療拉米夫定耐藥聯(lián)合阿德福韋酯治療效果不佳的患者，在短期內(nèi)可以快速抑制病毒復(fù)制，提高HBV DNA轉(zhuǎn)陰率，同時(shí)具有很好的安全性。

[關(guān)鍵詞] 慢性乙型肝炎;替諾福韋酯;拉米夫定;恩替卡韋;阿德福韋酯

[中圖分類號(hào)] R512.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（c）-0127-04

Clinical observation on Tenofovir Disoproxil treating the poor effect of Lamivudine resistance combined with Adefovir Dipivoxil

LIU Junying? ?DANG Dianjie? ?LU? Zhenyu? ?LI Jun? ?DIAO Shumei? ?ZHANG Ding

Department of Liver Diseases， Handan Infectious Diseases Hospital， Hebei Province， Handan? ?056000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficts and safety of Tenofovir Disoproxil Fumarate （TDF） treating the poor effect of Lamivudine resistance combined with Adefovir Dipivoxil. Methods From January 2010 to December 2018， 49 patients with chronic hepatitis B with poor effects by Lamivudine resistance combined with Adefovir Dipivoxil， were chosen from the Handan Infectious Diseases Hospital in Hebei Province. Patients were divided into TDF group of 30 cases （Tenofovir Dipivoxil） and the control group of 19 cases （Entecavir combined Adefovir Dipivoxil） by random number table method. After changing the treatment plan， at the 12th， 24th and the 48th weeks after treatment， HBV DNA， renal function， blood calcium and phosphorus were tested to compare the treatment effects of the two groups at the above different stages. Results At the 12th week after treatment， the negative conversion rate of HBV DNA in TDF group was significantly higher than that in the control group （P < 0.05）， at the 24th and the 48th weeks after treatment， there was no significant statistic difference in the negative conversion rate of HBV DNA （P > 0.05）. At the 12th and the 24th weeks after treatment， the HBV DNA levels in TDF group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）， at the 48th week after treatment， there was no significant difference in HBV DNA level in the two groups （P > 0.05）. Compared with the pre-treatment level， HBV DNA in TDF group decreased significantly at the 12th， 24th and the 48th weeks after treatment （P < 0.05）， while in the control group， HBV DNA also decreased significantly at the 24th and the 48th weeks after treatment （P < 0.05）. Both groups had good tolerability without severe adverse reaction. Conclusion For patients with poor efficts of Lamivudine resistance combined with Adefovir Dipivoxil， within a short time TDF can quickly restrain virus replication and improve the negative conversion rate of HBV DNA， meanwhile with good safety.

[Key words] Chronic hepatitis B; Tenofovir Disoproxil; Entecavir; Lamivudine resistance; Adefovir Dipivoxil

我國(guó)是乙肝病毒（HBV）感染大國(guó)，隨著核苷（酸）類似物抗病毒治療長(zhǎng)期、廣泛的應(yīng)用，甚至不規(guī)范的應(yīng)用及患者依從性差等因素，導(dǎo)致臨床抗病毒治療效果差[1]。針對(duì)拉米夫定耐藥聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒治療效果不佳的患者，有學(xué)者[2]認(rèn)為，拯救方案是換用富馬酸替諾福韋酯（TDF）、恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯。但無(wú)論是換用替諾福韋酯還是換用恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒，臨床上目前無(wú)權(quán)威的治療方案，本研究觀察TDF治療拉米夫定耐藥聯(lián)合阿德福韋酯效果不佳患者的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2018年12月河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）拉米夫定耐藥聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒治療效果不佳的慢性乙型肝炎患者49例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為T(mén)DF組30例和對(duì)照組19例。TDF組中男19例，女11例;年齡33～60歲，平均（41.72±6.82）。對(duì)照組中男14例，女5例;年齡32～59歲，平均（40.96±6.27）。兩組患者的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性乙型肝炎診斷均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性乙型肝炎防治指南》[3];②經(jīng)基因檢測(cè)存在拉米夫定耐藥，聯(lián)合阿德福韋酯24周檢測(cè)HBV DNA >1.000E4 U/mL（檢測(cè)下限為2.000E1 U/mL），此類患者往往伴有肝臟炎癥再次出現(xiàn)[3];排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他肝炎病毒重疊感染及合并脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、嚴(yán)重心腦腎等器官疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 耐藥基因位點(diǎn)檢測(cè)? 采集患者空腹外周靜脈血，離心沉淀，從患者血清中提取HBV DNA，通過(guò)PCR擴(kuò)增技術(shù)，擴(kuò)增HBVP區(qū)序列進(jìn)行測(cè)序，檢測(cè)基因位點(diǎn)如下：180、181、202、204。

1.2.2 觀察方法? TDF組予換用替諾福韋酯[葛蘭素史克（天津）有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：19015060]300 mg，1次/d，口服抗病毒治療。對(duì)照組予恩替卡韋（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：190416101]0.5 mg，1次/d，口服;聯(lián)合阿德福韋酯（福建廣生堂藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：2021812]10 mg，1次/d，口服抗病毒治療。比較兩組患者換用治療方案后不同時(shí)間血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和水平變化。

1.2.3 試劑與儀器? 患者分別于換用治療方案后第12、24、48周采集空腹外周靜脈血，檢測(cè)HBV DNA，同時(shí)檢測(cè)肝功能、腎功能、血鈣、血磷等實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。HBV DNA檢測(cè)使用湖南圣湘生物科技有限公司生產(chǎn)的圣湘全自動(dòng)核酸提取儀（型號(hào)：S12A），采用熒光定量PCR法檢測(cè)，檢測(cè)下限為2.000 E1 U/mL;拉米夫定耐藥檢測(cè)使用艾康生物技術(shù)（杭州）有限公司生產(chǎn)的乙型肝炎病毒核酸及YMDD基因突變?cè)噭┖?肝功能、腎功能、血鈣、血磷檢測(cè)使用德國(guó)羅氏診斷公司Cobas6000自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：Cobas c501）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組患者不同時(shí)間血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較運(yùn)用四格表檢驗(yàn)χ2檢驗(yàn)，兩組患者不同時(shí)間血清HBV DNA水平運(yùn)用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較

在治療后12周，TDF組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），在治療后24、48周，TDF組患者轉(zhuǎn)陰率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。TDF組組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;對(duì)照組治療后12周與48周之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間血清HBV DNA水平比較

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果示，兩組不同時(shí)間血清HBV DNA水平不同（F時(shí)間 = 99.47，P時(shí)間 = 0.000），不同分組血清HBV DNA水平不同（F組間 = 3.065，P組間 = 0.047），時(shí)間與分組存在交互效應(yīng)（F時(shí)間×組間=1.764，P時(shí)間×組間=0.018）。治療前及治療后48周兩組患者血清HBV DNA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），在治療后12、24周，TDF組較對(duì)照組HBV DNA水平明顯下降（P < 0.05）;TDF組在治療后12、24、48周，HBV DNA水平與治療前比較均明顯下降（均P < 0.05），對(duì)照組在治療24、48周，HBV DNA水平與治療前比較明顯下降（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 安全性評(píng)價(jià)

兩組患者治療期間耐受性均較好，監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)包括胱抑素C、尿素氮、肌酐均正常，血鈣、血磷均正常，無(wú)橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等嚴(yán)重不良反應(yīng)，無(wú)病情加重或死亡。

3 討論

慢性乙型肝炎嚴(yán)重影響人類身心健康，慢性乙型肝炎的治療一直是學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點(diǎn)，如果治療失當(dāng)或任其發(fā)展則預(yù)后較差，給患者造成巨大的痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力，早期合理、規(guī)范地進(jìn)行干預(yù)是目前公認(rèn)的理念。1999年拉米夫定的問(wèn)世開(kāi)創(chuàng)了慢性乙型肝炎抗病毒治療新的里程碑，但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，拉米夫定耐藥成為其最大的弱點(diǎn)。據(jù)報(bào)道[4-5]，阿德福韋酯可以有效抑制拉米夫定耐藥的乙型肝炎病毒，改善拉米夫定耐藥患者的臨床癥狀，拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯也成為臨床抗病毒治療慢性乙型肝炎的常見(jiàn)手段，但采用此治療方案耐藥性也日益增多，對(duì)于病毒復(fù)制活躍，血清HBV DNA濃度較高的患者，阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定并未取得較好的療效[6-7]，臨床實(shí)踐中多見(jiàn)因聯(lián)合用藥后療效不佳而導(dǎo)致進(jìn)展為肝硬化、肝癌的病例數(shù)量逐年遞增，令人觸目驚心。慢性乙型肝炎防治指南推薦使用強(qiáng)效低耐藥物TDF[8]。Hu等[9]研究顯示，TDF對(duì)核苷（酸）類似物治療耐藥或應(yīng)答不佳的患者，具有較好的抗病毒治療效果，可以考慮換用TDF，臨床效果好，且不良反應(yīng)較小，安全性較高[10-11]。本研究顯示，治療后12周，TDF組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），且HBV DNA水平與治療前比較明顯下降（P < 0.05），而對(duì)照組HBV DNA水平與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示在短期內(nèi)TDF能更快地抑制病毒復(fù)制。

TDF于2008年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于慢性乙型肝炎的治療，因其具有強(qiáng)效抑制HBV病毒復(fù)制及高耐藥基因屏障，成為美國(guó)和歐洲一線抗乙肝病毒用藥[12-13]。TDF進(jìn)入人體在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化生產(chǎn)具有活性的替諾福韋二磷脂，與5′-三磷酸脫氧腺苷酸競(jìng)爭(zhēng)插入病毒DNA鏈中，由于其缺乏3′-OH導(dǎo)致DNA鏈延長(zhǎng)受阻而抑制病毒復(fù)制。美國(guó)有研究顯示[14]，慢性乙型肝炎患者應(yīng)用TDF治療8年，可持續(xù)抑制HBV DNA無(wú)耐藥。目前尚未發(fā)現(xiàn)耐藥基因出現(xiàn)[15]，初始單藥治療即可達(dá)到耐藥發(fā)生率低且能持續(xù)抑制病毒的目的[16]。Van等[17]及國(guó)內(nèi)學(xué)者[18-19]認(rèn)為，對(duì)于拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯療效不佳的患者，TDF可以有效抑制HBV DNA水平，換用TDF是一種行之有效的優(yōu)化治療方案，更適于長(zhǎng)期治療。Han等[20]發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期TDF抗病毒治療可引起腎功能損害。本研究對(duì)拉米夫定耐藥聯(lián)合阿德福韋酯療效不佳的患者，換用TDF單藥或恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療后，兩組患者HBV DNA水平隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)均逐漸下降，在治療后48周，TDF組抗病毒治療效果未明顯優(yōu)于對(duì)照組，TDF能否長(zhǎng)期抑制HBV DNA無(wú)耐藥，是否從恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯方案的角度側(cè)面論證臨床替代方案的優(yōu)劣，仍需繼續(xù)觀察。本研究監(jiān)測(cè)患者腎功能、血鈣、血磷均正常，未見(jiàn)不良反應(yīng)。有關(guān)TDF的不良反應(yīng)，美國(guó)研究協(xié)會(huì)建議每年評(píng)估患者的肌酐清除率[21]。

綜上所述，TDF治療拉米定耐藥聯(lián)合阿德福韋酯治療效果不佳的患者，在短期內(nèi)可以快速抑制病毒復(fù)制。提高HBV DNA轉(zhuǎn)陰率，且具有很好的安全性。但由于本研究樣本數(shù)量較小，需要進(jìn)一步加大樣本數(shù)量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的肌酐清除率等進(jìn)行更深入的研究。

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（收稿日期：2019-06-28? 本文編輯：封? ?華）