張明生 李津京 王印林 天津市靜海區(qū)醫(yī)院呼吸科 301600

1 病例資料

患者女,63歲,主因左側(cè)胸背痛半個(gè)月于2017年7月6日入院?；颊哂谌朐呵鞍雮€(gè)月，間斷出現(xiàn)左側(cè)胸背部疼痛，與勞累或生氣無(wú)關(guān)，無(wú)放射，每次持續(xù)20～40min不等，伴胸悶、氣短，偶干咳，含服丹參滴丸無(wú)效，無(wú)發(fā)熱、咯血、盜汗、呼吸困難，無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳，無(wú)抽搐、昏迷?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、睡眠、進(jìn)食可，大小便正常，無(wú)體重下降。冠心病史4年，用藥不詳，高血壓病史1年，最高180/100mmHg(1mmHg=0.133kPa),口服“利血平”治療。既往體健，父母已故，哥哥死于肺癌。體格檢查:T:36.7℃，P:72次/min，R:18次/min，BP:150/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大?？诖讲唤C，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心(-)，腹(-)，雙下肢不腫。血常規(guī)、CRP、心肌酶、CEA、CYFR21-1正常，NSE 18.55ng/ml，稍高，胸CT示：左肺散在多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)腫塊影，縱隔淋巴結(jié)不大(圖1)。心電圖：竇性心律，心肌缺血。

2017年6月30日 2017年10月9日 2018年3月10日

圖1患者肺部CT變化

注: 2017年6月30日、2017年10月9日和2018年3月10日患者CT比較：左肺下葉多發(fā)團(tuán)塊結(jié)節(jié)逐漸變小，密度變淡，接近消失。

初步診斷: (1)左肺癌？(2)冠心病； (3)高血壓病3級(jí)(極高危)。診療經(jīng)過(guò): 患者入院后予單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠，氨氯地平降壓，曲馬多止痛對(duì)癥治療。血?dú)夥治?未吸氧)：pH 7.41，PO278.5mmHg,PCO241.7mmHg,SO296.7%。凝血二項(xiàng)正常。免疫系列、CANCA、PANCA、感染四項(xiàng)、肝炎分型陰性，于左肺左下葉行肺穿刺檢查，病理回報(bào)：檢材小塊肺組織,示多量明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡間隔增厚伴纖維化，可見肉芽組織生成(圖2)。經(jīng)治療無(wú)不適后于2017年7月14日出院。 出院診斷: (1)機(jī)化性肺炎；(2)冠心?。?3)高血壓病3級(jí)(極高危)。出院后,患者未進(jìn)一步治療,于3個(gè)月后和5個(gè)月后復(fù)查胸部CT顯示病灶明顯縮小(圖1),目前正在隨訪無(wú)不適。

圖2患者經(jīng)皮肺穿刺病理結(jié)果

注：檢材小塊肺組織示多量明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡間隔增厚伴纖維化，可見肉芽組織生成，符合機(jī)化性肺炎改變。

2 討論

機(jī)化肺炎(Organizing pneumonia，OP)是一種間質(zhì)性肺疾病，Davison于1983年首先提出，病理以肺泡腔和/或遠(yuǎn)端細(xì)支氣管內(nèi)存在由成纖維細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞混合松散的結(jié)締組織組成的肉芽組織為特點(diǎn)。肺部CT表現(xiàn)患者的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)7例6．7%，占位腫塊7．1%，糖皮質(zhì)激素效果好[1]。無(wú)明確致病原因的OP稱為隱源性機(jī)化性肺炎(Cryptogenic organizing pneumonia，COP),其中孤立腫塊型易咯血，常出現(xiàn)壞死空洞，腫塊周圍滲出、血管集束征、組織學(xué)上間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及縱隔淋巴結(jié)腫大常見[2]。繼發(fā)性機(jī)化性肺炎(Secondary organizing pneumonia，SOP)是原因明確的一類OP，常見病因包括感染(細(xì)菌、病毒、支原體等)、結(jié)締組織疾病、藥物(胺碘酮、博來(lái)霉素等)、放射線、器官移植等。其中感染后OP對(duì)激素效果好[3]。

因此，對(duì)于肺內(nèi)結(jié)節(jié)患者要及時(shí)應(yīng)用經(jīng)皮肺穿刺技術(shù),明確診斷。結(jié)合目前這位患者的診治經(jīng)過(guò),以及病理學(xué)結(jié)果，除外繼發(fā)因素，考慮COP，該患者沒(méi)用治療也收到了較好的效果，機(jī)制不明，是否存在潛在免疫疾病，需要進(jìn)一步觀察。