劉志剛，郭慶功

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南開(kāi)封 475001)

近年來(lái)，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)已成為手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的首選方法，其創(chuàng)傷微小，在不損害脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的同時(shí)達(dá)到了滿意的減壓效果，深受學(xué)者們肯定[1]。Isobar動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)可有效緩解患者腰腿疼痛，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性[2]。本研究通過(guò)選取92例腰椎間盤突出癥患者，探討Isobar動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)聯(lián)合PELD技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效及對(duì)患者下肢神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2018年1月經(jīng)本院診治的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者92例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各46例。研究組中，男27例，女19例，年齡(45.73±8.2)歲，病程(34.75±5.83)個(gè)月；突出節(jié)段：L3-412例，L4-521例，L5-S113例。對(duì)照組中，男28例，女18例，年齡(45.69±8.24)歲，病程(34.79±5.85)個(gè)月；突出節(jié)段：L3-413例，L4-522例，L5-S111例。兩組患者的性別、年齡、病程及突出部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)保守治療超過(guò)3個(gè)月，效果不佳；臨床表現(xiàn)為不同程度的腰痛及下肢放射痛等癥狀，影像學(xué)檢查提示病灶為單節(jié)段腰椎間盤突出且與神經(jīng)定位體征相符；既往無(wú)同節(jié)段腰椎手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄及椎間盤鈣化等；合并椎間盤炎癥、腰椎結(jié)核等感染性疾病；合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；骨性腰椎管狹窄癥或復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥；凝血功能異常；無(wú)法配合治療及隨訪者。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者給予單純PELD技術(shù)治療，采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，患者取俯臥位，髖膝部稍屈曲以盡量張開(kāi)椎間隙，腹部懸空。C型臂透視下正位標(biāo)定經(jīng)椎間盤上緣的水平線，側(cè)位標(biāo)定經(jīng)椎間盤上緣的側(cè)位線，兩條線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，采用1%利多卡因分層阻滯。采用脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)，在C型臂反復(fù)透視下，經(jīng)18 G穿刺針置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲行7～8 mm切口，置入擴(kuò)張導(dǎo)管，逐級(jí)擴(kuò)張至上關(guān)節(jié)突腹外側(cè)，逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔，安放工作套管。連接椎間孔鏡，使用髓核鉗摘除突出的髓核組織，探查并松解神經(jīng)根，采用射頻電凝進(jìn)行纖維環(huán)皺縮成形。確認(rèn)無(wú)神經(jīng)壓迫后射頻止血，將1 mL復(fù)方倍他米松注入傷口，依次取出椎間孔鏡及工作套管，縫合傷口。

研究組患者給予Isobar動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)聯(lián)合PELD技術(shù)治療。Isobar系統(tǒng)包括鈦合金椎弓根螺釘和鈦環(huán)疊加而成的受控微動(dòng)關(guān)節(jié)，具有±4 mm的縱向位移和±2°的活動(dòng)度，采用震蕩吸收器分散鄰近節(jié)段壓應(yīng)力。腰椎間盤切除術(shù)同對(duì)照組，PELD術(shù)后，潛行游離腰背筋膜，在棘突兩側(cè)旁開(kāi)3 cm左右切口，切開(kāi)骶脊肌腱膜后，從最長(zhǎng)肌與多裂肌的肌間隙進(jìn)入，暴露雙側(cè)椎弓根，按器械公司操作指南操作。切口兩側(cè)各留置引流管一根，徹底止血后關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后均獲得門診或電話隨訪(16.73±6.28)個(gè)月。(1)采用腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)價(jià)兩組患者腰椎功能，得分越高說(shuō)明腰椎功能障礙越嚴(yán)重；(2)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、6、12個(gè)月的腰痛及腿痛程度，各級(jí)疼痛從0～10逐級(jí)遞增；(3)采用JW-PACS系統(tǒng)測(cè)量?jī)山M患者術(shù)前和術(shù)后6、12個(gè)月的椎間隙高度、腰椎總活動(dòng)度及鄰近節(jié)段活動(dòng)度，其中腰椎總活動(dòng)度為屈伸位取L1椎體上終板與S1椎體上終板的夾角之差，鄰近節(jié)段活動(dòng)度為病變節(jié)段屈伸位取上下終板的夾角之差；(4)使用NeuroExam M 800肌電圖儀檢測(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度及腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS、ODI評(píng)分的比較

注：與本組術(shù)前比，*P<0.05，與對(duì)照組比，P<0.05

表2 兩組患者治療前后下肢神經(jīng)功能指標(biāo)的比較

注：與本組術(shù)前比，*P<0.05，與對(duì)照組比，P<0.05

表3 兩組椎間隙高度和腰椎、鄰近節(jié)段活動(dòng)度的比較

注：與本組術(shù)前比，*P<0.05，與對(duì)照組比，P<0.05

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，研究組患者術(shù)后1、6、12個(gè)月的腿痛和腰痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。此外，研究組患者術(shù)后的腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度及腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)后6、12個(gè)月，研究組患者的椎間隙高度及腰椎總活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，鄰近節(jié)段活動(dòng)度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PELD逐漸成為腰椎間盤突出癥的主流手術(shù)方案，其可在微小切口下摘除突出的椎間盤組織，術(shù)中無(wú)需切斷椎旁肌、韌帶及牽拉神經(jīng)根、硬膜囊，術(shù)后恢復(fù)快，廣大患者更易接受[3]。Isobar動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)±2°伸屈活動(dòng)度及±4 mm縱向位移，在震蕩吸收器的作用下，達(dá)到分散應(yīng)力、維持椎間活動(dòng)度及高度并預(yù)防相鄰節(jié)段的椎間盤進(jìn)一步退變的效果[4]。相較于傳統(tǒng)固定系統(tǒng)，Isobar動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)可有效減少內(nèi)固定置入脊柱節(jié)段的剛度，在融合鄰近部位可起到震蕩吸收的作用，減少應(yīng)力遮擋，維持椎間盤高度及活動(dòng)度，有助于預(yù)防臨近節(jié)段的椎間盤退化，臨床效果良好[5]。劉屹等[6]研究結(jié)果也提示，Isobar動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)聯(lián)合單純髓核摘除術(shù)可有效改善腰椎間盤突出癥患者腰椎功能，保留患者腰椎活動(dòng)度，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率明顯低于單純髓核摘除術(shù)治療。本研究結(jié)果也有類似提示，研究組患者術(shù)后6、12個(gè)月的椎間隙高度及腰椎總活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，鄰近節(jié)段活動(dòng)度明顯低于對(duì)照組，但研究組椎間隙高度和鄰近節(jié)段活動(dòng)度與術(shù)前比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且研究組患者術(shù)后1、6、12個(gè)月的腿痛和腰痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均明顯低于對(duì)照組?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，本研究認(rèn)為Isobar動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)與PELD聯(lián)合應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療中，可明顯改善患者臨床癥狀，維持椎間高度及腰椎活動(dòng)度，對(duì)上位相鄰椎間盤進(jìn)行動(dòng)態(tài)保護(hù)，可進(jìn)一步減少應(yīng)力遮擋、分散應(yīng)力、吸收震蕩，從而發(fā)揮更好的優(yōu)勢(shì)。

神經(jīng)水腫可引起腰椎間盤突出癥患者產(chǎn)生疼痛感，同時(shí)可直接影響下肢神經(jīng)功能，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度及感覺(jué)傳導(dǎo)速度降低。本研究通過(guò)對(duì)兩組患者手術(shù)前后下肢神經(jīng)功能指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，術(shù)后研究組腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度及腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明Isobar動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)聯(lián)合PELD可明顯改善患者下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，有利于下肢神經(jīng)功能恢復(fù)，可能與有效解除了神經(jīng)根水腫有一定關(guān)系。

綜上所述，Isobar動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)聯(lián)合PELD技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效較好，可明顯改善患者下肢神經(jīng)功能。