李曉華,佘麗君,范金鵬,劉永強(qiáng),齊燕,郝志鵬

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院骨科，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第五醫(yī)院結(jié)核二科，河北石家莊 050024；3.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科，河北石家莊 050030)

骨水泥椎體成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)的主要方案，包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，緩解疼痛效果明顯，可有效避免臥床帶來的并發(fā)癥[1]。但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，PKP術(shù)后鄰近椎體壓縮骨折發(fā)病率較高，尤其是“三明治”型椎體壓縮骨折。筆者回顧性分析本院2015年1月-2018年6月行PKP/PVP治療的“三明治”型OVCF患者43例，隨訪觀察其術(shù)后夾心椎體骨折的發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素，并提出相關(guān)預(yù)防策略，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

43例中，男18例，女25例；所有患者術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行X線、CT及MRI檢查，且符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；②骨折部位疼痛明顯，有明顯壓叩痛，無神經(jīng)及脊髓損傷表現(xiàn)；③影像學(xué)可見骨折椎體丟失高度≥1/4，且為新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；②骨折部位疼痛不明顯，局部無明顯叩壓痛；③陳舊性椎體壓縮骨折、爆裂骨折或脊柱轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤所致骨折；④CT或MRI可見椎體后壁不完整。此臨床研究已通過石家莊市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，以2%利多卡因行局部浸潤麻醉直至骨膜，在C型臂透視下正確定位傷椎及椎弓根后，切開皮膚約0.5 cm，行單側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺，針尖到達(dá)椎體前中1/3處建立工作通道(PKP：更換球囊到達(dá)椎體，緩慢擴(kuò)張球囊，恢復(fù)椎體部分高度)，將骨水泥(2.5-7.5 mL)緩慢注入椎體，X線監(jiān)視下防止出現(xiàn)骨水泥滲漏，單側(cè)注射時(shí)需保證骨水泥過中線，待骨水泥硬化后拔出套管，手術(shù)結(jié)束。所有手術(shù)均由本院高級(jí)職稱醫(yī)師完成，所有手術(shù)均在15-65 min內(nèi)完成，術(shù)后均行傷椎正側(cè)位X線檢查。

1.3 術(shù)后處理

鼓勵(lì)患者術(shù)后6 h在腰圍保護(hù)下適當(dāng)下地活動(dòng)，最遲不超過48 h，術(shù)后3-10 d出院；43例獲得完整隨訪。隨訪6-36個(gè)月，平均15.5個(gè)月，分別于術(shù)后3、6、12、36個(gè)月門診復(fù)查傷椎X線片。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前骨密度、骨水泥是否滲漏等因素，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

43例患者術(shù)后發(fā)生夾心椎體骨折16例(見圖1)，納入A組；未發(fā)生骨折27例，納入B組。兩組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在術(shù)前骨密度方面，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。其中A組術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏3例，B組發(fā)生4例，兩組骨水泥滲漏情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.114，P>0.05)。

組別例數(shù)平均年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)術(shù)前骨密度值(SD)A組1674.6±5.422.5±2.1-3.1±0.4B組2775.0±5.721.2±2.3-2.8±0.3t值—0.2261.8572.804P值—>0.05>0.05<0.05

圖1 (a-b)：患者于2017年8月發(fā)生L1、L3椎體壓縮骨折；(c)：骨折3 d后在局麻下PVP治療；(d-f)：術(shù)后于2018年11月出現(xiàn)L2椎體新鮮壓縮骨折

3 討論

“三明治”型椎體壓縮骨折為一種特殊類型骨折，表現(xiàn)在一節(jié)完整的椎體上下鄰近椎體均發(fā)生了OVCF，稱之為“夾心椎體”。當(dāng)對(duì)其上下骨折椎體進(jìn)行骨水泥強(qiáng)化后，理論上該椎體受到的載荷轉(zhuǎn)移或終板偏移應(yīng)該是上、下側(cè)的雙向疊加，其獨(dú)特的生物力學(xué)環(huán)境能夠體現(xiàn)椎體強(qiáng)化術(shù)對(duì)鄰椎的影響，從而導(dǎo)致夾心椎體骨折。Han等[2]分析47例“三明治”型椎體壓縮骨折行PVP后，由于受到雙重壓力負(fù)荷，夾心椎體骨折發(fā)生率達(dá)23.4%，明顯高于對(duì)照組。本研究中共有16例發(fā)生夾心椎體骨折，發(fā)生率為37.2%，高于上述報(bào)道。初步分析原因，可能與骨折組中患者術(shù)前骨密度普遍較低有關(guān)。

目前關(guān)于椎體成形術(shù)后繼發(fā)鄰椎骨折的研究較多，年齡、性別、手術(shù)方式、穿刺方式、體質(zhì)量指數(shù)、骨密度、骨水泥注射量、骨水泥是否滲漏、后凸畸形等因素[3-5]均有所報(bào)道。本研究通過對(duì)患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)及骨水泥滲漏進(jìn)行研究分析，盡量減少相關(guān)影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前骨密度方面，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

從生物力學(xué)角度分析，骨水泥注入骨折椎體后會(huì)增加椎體的強(qiáng)度和剛度，改變椎體表面的應(yīng)力分布，導(dǎo)致相鄰椎體的應(yīng)力也相應(yīng)發(fā)生改變，易發(fā)生鄰椎骨折。當(dāng)行椎體成形術(shù)后，椎體的高度得到部分恢復(fù)，椎體的終板向外膨出與偏曲，從一定程度上亦增加了鄰椎的應(yīng)力。由于“三明治”型椎體壓縮骨折的特殊性，當(dāng)對(duì)上下骨折椎體均進(jìn)行骨水泥強(qiáng)化后，夾心椎體將受到上下側(cè)應(yīng)力的雙向疊加，更易發(fā)生骨折。由于夾心椎體骨折的發(fā)生率較高，很多患者往往需要二次手術(shù)來改善生活質(zhì)量，承受了巨大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此如何預(yù)防夾心椎體骨折應(yīng)成為今后的研究重點(diǎn)之一。筆者認(rèn)為應(yīng)從以下兩方面進(jìn)行預(yù)防：(1)規(guī)律的抗骨質(zhì)疏松治療。Kaufman等[6]認(rèn)為，PVP/PKP術(shù)后繼發(fā)鄰椎骨折與自身BMD值關(guān)系密切，BMD值每提高1%則發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)可下降約3%左右。另有研究報(bào)道指出，PVP/PKP術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松治療可降低40%-50%的OVCF風(fēng)險(xiǎn)[7]。唑來膦酸鈉為雙磷酸鹽類藥物，通過抑制甲羥戊酸通路，抑制破骨細(xì)胞形成、降低骨轉(zhuǎn)換，從而增加骨密度、促進(jìn)患者骨量增加，降低骨質(zhì)疏松椎體發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。劉明明等[8]通過回顧性分析得出，PKP術(shù)后應(yīng)用唑來膦酸治療，可有效改善骨密度及患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)。因此，筆者建議對(duì)椎體成形術(shù)后患者常規(guī)行唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松治療。(2)夾心椎體骨水泥預(yù)防性強(qiáng)化。對(duì)骨折鄰近正常椎體進(jìn)行骨水泥預(yù)防性強(qiáng)化是否合適，一直未有明確的定論。Kayanja等[9]提出，對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者進(jìn)行椎體成形術(shù)時(shí)，若鄰近椎體存在骨折風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)一并注入骨水泥，可有效預(yù)防術(shù)后骨折的發(fā)生。Kurutz等[10]通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)骨折鄰近正常椎體進(jìn)行骨水泥強(qiáng)化，有助于減少鄰椎骨折的發(fā)生。因此，椎體成形術(shù)后將夾心椎體進(jìn)行骨水泥強(qiáng)化，使其本身強(qiáng)度和剛度增加，從而增加了對(duì)抗上下強(qiáng)化椎體的應(yīng)力疊加的能力，可避免骨折的發(fā)生。

綜上所述，筆者認(rèn)為“三明治”型椎體壓縮骨折患者行椎體成形術(shù)后夾心椎體骨折的發(fā)生率較高，術(shù)前低骨密度值是其危險(xiǎn)因素，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松治療、對(duì)夾心椎體進(jìn)行骨水泥預(yù)防性強(qiáng)化具有一定的臨床意義。