朱梁豫，李興華，王愛國

(鄭州市骨科醫(yī)院下肢骨科，河南鄭州 45000)

由于臨床分型、減壓時(shí)機(jī)等因素的影響，目前不穩(wěn)定型骶骨骨折的手術(shù)術(shù)式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]。國外有報(bào)道將腰髂固定與骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定聯(lián)合并進(jìn)行改良，在牢固固定的同時(shí)，可獲得足夠的早期負(fù)重強(qiáng)度[2]。近年來，本院采用CMAS骶髂固定系統(tǒng)聯(lián)合脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療，獲得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月～2017年1月于本院治療的32例不穩(wěn)定型骶骨骨折患者，男20例，女12例，平均年齡(38.33±5.01)歲；單側(cè)骨折22例，雙側(cè)10例；交通事故傷21例，墜落傷9例，擠壓傷2例；骨折累及骶翼(Denis 分型Ⅰ型)3側(cè)，累及骶孔(Ⅱ型)17側(cè)，累及骶管(III型)12 側(cè)；受傷至手術(shù)時(shí)間(3.08±0.78)d；合并胸腰頸段脊柱骨折5例，合并骨盆前環(huán)損傷16例；下肢骨折5例；上肢骨折4例；合并神經(jīng)損傷22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骶骨骨折位移超過10 mm[3]；②骨折后1周內(nèi)入院治療；③未合并血液性疾病，嚴(yán)重肝腎功能障礙等手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失血過多、生命垂?；蚝喜B內(nèi)創(chuàng)傷、胸腰頸段脊髓、神經(jīng)損傷；②陳舊性骨折；③盆骨或腰骶有骨折史、手術(shù)史。

1.2 收入方法

所有患者均采用CMAS骶髂固定系統(tǒng)聯(lián)合脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療。合并嚴(yán)重創(chuàng)傷者緊急清創(chuàng)止血，其他部位骨折者行同期或擇期治療。脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療：全麻后取俯臥位，視損傷平面做適當(dāng)長度的后正中切口。筋膜切開后將椎旁肌徹底分離，使下腰椎、骨折平面及骶后孔充分暴露。對合并神經(jīng)損傷者，進(jìn)行神經(jīng)探查并減壓。對于骨折阻塞骶管者，行L5-S4椎板切除，暴露神經(jīng)根、硬脊膜以行骶神經(jīng)減壓；對于骨折塊突入骶骨者，將游離骨片清除，對腰骶神經(jīng)根行間接減壓。椎弓根螺釘固定中，20例腰骶部椎弓根螺釘置入L5、S1，12例置入L4、L5。

CMAS骶髂固定系統(tǒng)固定：透視明確螺釘位置滿意，有限暴露后側(cè)髂骨嵴，在髂后上棘處開槽，去除少許髂骨作入口，沿髂骨支撐部用5 mm探針探入髂骨骨板間，透視輔助下沿髂前下棘方推進(jìn)。隨后沿坐骨支撐部將CMAS骶髂固定系統(tǒng)置入同側(cè)髂骨骨板間，透視明確位置滿意。選擇長度適宜的預(yù)彎縱向鈦棒，先固定在L4、L5或S1椎弓根螺釘上，隨后選擇規(guī)格適宜的側(cè)方連接模塊連接髂骨端CMAS與縱向鈦棒。術(shù)中采用骨鉤或椎弓根螺釘對垂直移位的骶骨骨折行縱向牽引復(fù)位，側(cè)方連接模塊與縱向鈦棒將髂骨螺釘與椎弓根螺釘連接，適當(dāng)調(diào)節(jié)側(cè)方連接模塊與鈦棒，使骨折復(fù)位后獲得橫向、縱向穩(wěn)定。透視明確復(fù)位滿意后，旋緊側(cè)方連接模塊與鈦棒連接的螺帽。再次透視明確骨折復(fù)位與固定良好后，常規(guī)引流并逐層關(guān)閉創(chuàng)口。典型病例見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)及住院情況；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪時(shí)，評(píng)價(jià)Gibbons神經(jīng)功能評(píng)分[4]以及疼痛VAS評(píng)分[5]。療效采用Majeed標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：包括站立及行走(36分)、疼痛癥狀(30分)、工作、生活影響(20分)、坐(10分)、性生活(4分)，評(píng)分≥85分、70-85分、55-69分、≤55分則分別評(píng)價(jià)為優(yōu)、良、可、差；記錄隨訪期間并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均成功完成手術(shù)并獲得完整隨訪，手術(shù)時(shí)間(112.18±20.76)min，出血量(488.32±32.34)mL，住院時(shí)間(14.87±2.09)d，均獲得完整隨訪隨訪(2.63±0.41)年。術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪的Gibbons評(píng)分、VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪采用Majeed標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，其中優(yōu)19例，良11例，可2例，優(yōu)良率為93.75%。術(shù)后發(fā)生1例切口感染，經(jīng)清創(chuàng)、抗感染治療后康復(fù)；1例臀部壓瘡，經(jīng)濕敷、引流等治療后康復(fù)；2例腰骶部慢性疼痛，采用物理保守治療有所緩解。

表1 手術(shù)前后臨床指標(biāo)比較

圖1 患者，32歲，交通事故后腰骶部嚴(yán)重疼痛，合并輕度下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，Gibbons評(píng)分3分；a-b：術(shù)前正位X線片、三維重建顯示骶骨骨折，骨折位移>10 mm，Denis Ⅲ型；c-d：術(shù)后1個(gè)月、25個(gè)月正側(cè)位X線片檢查顯示骨折愈合，內(nèi)固定穩(wěn)固

3 討論

骶骨骨折多發(fā)生于高能量創(chuàng)傷，對于不穩(wěn)定型骨折者，多需要手術(shù)治療。臨床治療骶骨骨折的內(nèi)固定方法較多，但各有優(yōu)缺點(diǎn)[6]。既往傳統(tǒng)腰椎-骨盆內(nèi)固定術(shù)有一定的技術(shù)限制，例如縱向椎弓根螺釘連接髂骨螺釘時(shí)，由于缺少連接模塊，術(shù)中需要完成難度較大的連接鈦棒塑形。近年來CMAS骶髂固定系統(tǒng)的出現(xiàn)不僅使內(nèi)固定操作簡單化，還提供了骶骨的早期負(fù)重能力，獲得了良好運(yùn)用[7]。

本研究在后路部分脊柱椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的基礎(chǔ)上加用CMAS骶髂固定系統(tǒng)固定，術(shù)后Gibbons評(píng)分、VAS評(píng)分顯著降低(P<0.05)，表明疼痛癥狀與神經(jīng)功能均得到顯著改善。末次隨訪優(yōu)良率達(dá)到93.75%，表明了本內(nèi)固定方案的有效性。筆者認(rèn)為，該方案具有以下優(yōu)勢[8]：①傳統(tǒng)腰椎-骨盆內(nèi)固定中，后髂骨螺釘與椎弓根螺釘未處于同一平面，縱向鈦棒需要預(yù)彎成“S”狀連接兩螺釘與髂骨，而預(yù)彎程度難以把控，需要多次嘗試，耗費(fèi)手術(shù)時(shí)間。CMAS系統(tǒng)的側(cè)方連接模塊能夠與縱向鈦棒直接相連，避免了復(fù)雜的預(yù)彎過程，縮短手術(shù)時(shí)間。②CMAS系統(tǒng)的閉口設(shè)計(jì)能夠防止螺帽松動(dòng)造成的內(nèi)固定失效，其在髂骨上的低切跡優(yōu)點(diǎn)，使開槽時(shí)能夠保留更多骨質(zhì)，提高內(nèi)固定穩(wěn)固性。③CMAS系統(tǒng)與脊柱椎弓根的聯(lián)合，通過鈦棒與螺釘?shù)恼{(diào)節(jié)即可完成骨折復(fù)位，手術(shù)過程能夠隨時(shí)以任意方向收緊或分離骨折部位，在內(nèi)固定系統(tǒng)最終鎖定前，都可以調(diào)節(jié)骨折復(fù)位，以獲得最佳的復(fù)位效果。④術(shù)中采用側(cè)方連接模塊與橫向交聯(lián)完成固定，不僅能提高內(nèi)固定物牢固性與結(jié)構(gòu)剛度，還能防止旋轉(zhuǎn)移位，增加了水平與垂直方向的穩(wěn)定性。

但本術(shù)式也存在一定的不足，例如手術(shù)依賴多次的放射透視，增加醫(yī)患放射危害；只能在開放性手術(shù)切口下進(jìn)行，創(chuàng)傷較大。同時(shí)，本研究由于病例數(shù)受限、倫理審查等，未開展前瞻性對照試驗(yàn)，待準(zhǔn)備充分再做深入研究。