李鑫，王云成，修建義，李杰，張東，何秦，曹劍

(1.宣漢雙河王煙灰醫(yī)院骨科，四川達(dá)州 636151；2.達(dá)州市中心醫(yī)院骨科，四川達(dá)州 635000；3.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古赤峰 024005)

A3型胸腰椎骨折是爆裂性骨折最主要的類型之一，手術(shù)治療目的在于重建脊柱穩(wěn)定、恢復(fù)脊柱序列。傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)椎旁肌肉的廣泛剝離與長時(shí)間牽拉容易引起肌肉纖維化以及缺血壞死，術(shù)后易發(fā)生頑固性腰背部疼痛。肌間隙有限暴露椎弓根螺釘內(nèi)固定能進(jìn)一步降低對(duì)關(guān)節(jié)囊與肌肉的醫(yī)源性損傷，在A3型胸腰椎骨折的手術(shù)治療上具有良好的運(yùn)用前景。但目前對(duì)未出現(xiàn)神經(jīng)損傷的爆裂性骨折是否進(jìn)行直接椎管減壓以及減壓方式仍存在一定的爭議。本研究在肌間隙有限暴露椎弓根螺釘內(nèi)固定的基礎(chǔ)上開展椎板間減壓治療，意在提高非神經(jīng)損傷患者的手術(shù)安全性，降低合并神經(jīng)損傷者的椎管減壓手術(shù)創(chuàng)傷，現(xiàn)進(jìn)行以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為2014年12月～2016年12月于本院治療的47例A3型胸腰椎骨折患者，男性27例，女性20例，平均年齡(38.21±5.84)歲；合并不完全脊髓損傷19例；骨折椎體：T104例，T116例，T1210例，L112例，L28例，L35例，L42例；受傷原因：交通事故28例，跌落傷14例，其他5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎單椎骨折；②骨折塊突入椎管>40%[1]；③受傷后1周內(nèi)治療；④后方韌帶復(fù)合體完整；⑤無嚴(yán)重內(nèi)科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有脊柱手術(shù)史、外傷史；②合并脊柱嚴(yán)重退行性疾病、結(jié)核、腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③其他類型骨折；④隨訪時(shí)間<24個(gè)月；⑤ASIA分級(jí)A級(jí)。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉，取俯臥位，作后正中切口，打開皮下組織及腰背筋膜，分離雙側(cè)椎旁最長肌和多裂肌間隙并進(jìn)行填塞止血。以“人字嵴頂點(diǎn)”(胸椎選擇橫突嵴-上關(guān)節(jié)面橫徑中垂線交點(diǎn))作為椎弓根釘入點(diǎn)。鉆孔并插入定位針，檢查釘?shù)浪谋谕暾螅趥瞪舷伦倒鶖Q入規(guī)格適宜的椎弓根螺釘。沿關(guān)節(jié)突內(nèi)緣緊貼需減壓椎體椎板剝離椎旁肌，采用拉鉤將椎板間隙暴露，清除椎板間隙部分軟組織并行鄰近椎體椎板有限開窗，直至暴露椎板間黃韌帶。小心切除黃韌帶，探查椎管內(nèi)突入骨塊復(fù)位情況，必要時(shí)對(duì)骨塊進(jìn)行進(jìn)一步復(fù)位。合并神經(jīng)損傷者，探查神經(jīng)根管、硬膜并進(jìn)行減壓治療，必要時(shí)可擴(kuò)大神經(jīng)根管以充分減壓。雙極電凝止血后，檢查無活動(dòng)性出血，在開窗處覆蓋明膠海綿，連接棒預(yù)彎后連接一側(cè)椎弓根釘，適當(dāng)撐開復(fù)位并再次透視確定骨折復(fù)位情況以及各螺釘位置、深度。傷椎冠狀位、矢狀位序列以及椎體高度恢復(fù)滿意后，擰入2枚或1枚椎弓根螺釘，安裝兩側(cè)連接棒，鎖緊后沖洗傷口，放置2根負(fù)壓引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)；術(shù)前、術(shù)后7 d、6個(gè)月、末次隨訪評(píng)價(jià)其疼痛VAS評(píng)分[2]、傷椎前緣高度比，以及后凸Cobb角；術(shù)前、末次隨訪評(píng)價(jià)神經(jīng)功能ASIA分級(jí)[3]；記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

47例患者均成功完成手術(shù)，術(shù)中1例硬膜破裂，術(shù)中給予及時(shí)修補(bǔ)；術(shù)后1例切口延遲愈合；無繼發(fā)神經(jīng)損傷、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間(75.43±14.65)min，出血量(145.42±20.43)mL，住院(8.43±2.71)d。所有患者術(shù)后7 d、6個(gè)月以及末次隨訪的Cobb、VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，傷椎前緣高度比高于術(shù)前(P<0.05)；末次隨訪Cobb角、傷椎前緣高度比與術(shù)后7 d、6個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。末次隨訪ASIA分級(jí)較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 手術(shù)前后影像及疼痛指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后7 d比較bP<0.05，與術(shù)后6個(gè)月比較cP<0.05

表2 手術(shù)前后ASIA分級(jí)比較

典型病例：

患者，男39歲，建筑工地摔傷導(dǎo)致腰椎骨折，有神經(jīng)損傷癥狀，術(shù)前ASIA分級(jí)D級(jí)；圖(a～b):術(shù)前正側(cè)位X線片顯示T12爆裂性骨折，AO分型A3型；(c～d):術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片顯示椎體高度恢復(fù)，內(nèi)固定穩(wěn)固。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折以A3型較為常見，包括不完全爆裂性骨折、爆裂分離型骨折以及完全分離型骨折，以后路復(fù)位(減壓)內(nèi)固定為治療“金標(biāo)準(zhǔn)”。A3型骨折雖然屬于爆裂性骨折但骨折椎后柱結(jié)構(gòu)完整，可在肌間隙入路下進(jìn)行鄰椎及傷椎椎弓根螺釘置入，達(dá)到良好的撐開復(fù)位效果[4]。本研究在肌間隙有限暴露椎弓根螺釘內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，開展椎板間減壓治療，在椎弓根置釘與椎管減壓兩個(gè)環(huán)節(jié)均能有效降低手術(shù)創(chuàng)傷。

本研究47例患者均成功完成手術(shù)，出血量僅為(145.42±20.43)mL，較既往開放性手術(shù)明顯降低，同時(shí)術(shù)后無腰背疼痛出現(xiàn)，與張鋒等[5]報(bào)道結(jié)果一致。本研究選擇多裂肌與最長肌間隙為手術(shù)入路分離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，無需進(jìn)行椎旁肌剝離，螺釘置入操作簡單，出血量較少。該入路符合脊柱外科微創(chuàng)理念，避免了椎旁肌大面積剝離，因此不損傷肌肉中神經(jīng)，術(shù)后腰痛發(fā)生率明顯降低。合并神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折，開展直接椎管減壓已得到共識(shí)，而有椎管占位但未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)損傷癥狀者，是否進(jìn)行直接椎管減壓還存在爭議[6]。有報(bào)道認(rèn)為，無神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折，釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位進(jìn)行間接減壓，通過后縱韌帶的牽拉能夠有效復(fù)位骨折塊；但也有報(bào)道顯示，若骨折塊突入椎管占位>40%，不能獲得良好的間接減壓效果，需進(jìn)行直接椎管減壓治療[7]。本研究患者為骨折塊突入椎管占位>40%或合并神經(jīng)損傷者，在椎旁多裂肌做1.2～1.5 cm長的剝離，通過拉鉤輔助下使椎板間隙充分暴露，進(jìn)行直接椎管減壓以及二次骨塊復(fù)位，一方面，對(duì)于伴神經(jīng)損傷者可達(dá)到徹底減壓的目的；另一方面，對(duì)未出現(xiàn)神經(jīng)損傷者，盡可能復(fù)位骨折塊，避免了繼發(fā)性神經(jīng)損傷，能夠提高手術(shù)安全性。本研究隨訪顯示，47例患者術(shù)后的Cobb、VAS評(píng)分均顯著降低，傷椎前緣高度比和Cobb角得以顯著矯正，且隨訪均未出現(xiàn)明顯的椎體高度丟失情況。這不僅得益于經(jīng)傷椎置釘增加了內(nèi)固定穩(wěn)固性，橫向連接桿的使用也有助于提高軸向抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度[8]。