盧微波，白紹元，王毅

(三門峽市中心醫(yī)院骨科，河南三門峽 472000)

Denis B型胸腰椎骨折在臨床中較為常見，為不完全垂直縱向或略前屈應(yīng)力引起的上終板損傷，造成急性向后成角[1]。雖然后路椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定能夠有效恢復(fù)椎體高度，改善脊柱生理曲度，但受4釘固定后“平行四邊形效應(yīng)”、“懸掛效應(yīng)”以及骨小梁擠壓破壞嚴(yán)重者無法完全恢復(fù)等眾多因素的影響，術(shù)后Cobb角及椎體高度丟失一直是脊柱外科領(lǐng)域的難題之一[2]。本研究現(xiàn)納入154例Denis B型胸腰椎爆裂骨折患者的臨床及隨訪資料，分析其Cobb角度丟失的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入對象為2013年1月～2017年1月本院收治的154例Denis B型胸腰椎爆裂骨折患者，隨訪27～60個月，平均(44.65±7.54)個月，將Cobb角度丟失≥4°以及<4°者分別設(shè)為觀察組與對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)診斷為胸腰椎單椎骨折，Denis 分型B型[3]；(2)采用后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療；(3)無骨折史、手術(shù)史，未合并椎體腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等其他疾??；(4)隨訪24個月以上且病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性脊柱發(fā)育不良；(2)特發(fā)性脊柱側(cè)凸畸形；(3)Denis 分型A、C、D、E型；(4)隨訪期再次手術(shù)或骨折。

1.2 研究方法

Cobb角丟失的定義為：末次隨訪較術(shù)后當(dāng)天Cobb角丟失≥4°。查閱文獻[4]，并結(jié)合本院脊柱外科隨訪資料范圍確定調(diào)查內(nèi)容，包括：傷椎置釘：是，否；功能鍛煉情況：以過早下地、過早去除支具、3個月內(nèi)存在過度彎腰等為功能鍛煉不合理；傷椎植骨與否；術(shù)前椎體壓縮率：≤50%,>50%；術(shù)前Cobb角:<20°，20～30°，>30°；年齡：≤60歲，>60歲；性別；傷椎前緣高度比：≤50%,>50%；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)：<24 kg/m2、24～27.9 kg/m2，≥28 kg/m2；受傷至手術(shù)時間：≤7 d，>7 d；骨折椎位置：T10、T11、T12、L1、L2；合并神經(jīng)/脊髓損傷；手術(shù)路徑：微創(chuàng)，開放。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪發(fā)生Cobb角度丟失53例，發(fā)生率34.42%，平均丟失角度(6.05±1.23)°。組間單因素分析見表1：兩組傷椎置釘、功能鍛煉情況、傷椎植骨、術(shù)前椎體壓縮率、術(shù)前Cobb角、年齡、傷椎前緣高度比、BMI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，傷椎未植骨(OR=3.031)、椎體壓縮率>50%(OR=2.875)、功能鍛煉不合理(OR=2.733)、術(shù)前Cobb角>30°(OR=2.723)、傷椎未置釘(OR=3.012)是Denis B型胸腰椎爆裂骨折術(shù)后Cobb角度丟失的獨立危險因素，見表2。

表1 Cobb角度丟失單因素分析[例·(%)]

表2 Cobb角度丟失多因素分析

3 討論

Denis B 型骨折多合并上終板損傷以及上位椎間盤受損，導(dǎo)致骨折椎前中柱結(jié)構(gòu)失去完整性，此類骨折屬于爆裂性骨折，其相對于壓縮性骨折骨小梁支架結(jié)構(gòu)破壞更嚴(yán)重，復(fù)位后骨折愈合過程更長，且更容易出現(xiàn) “蛋殼”樣骨缺損，進一步加快Cobb角度丟失[5]。薛燚等[6]報道胸腰椎骨折后路椎弓根螺釘術(shù)后3年Cobb角度丟失平均為(4.65±1.53)°。本研究通過分析平均(44.65±7.54)個月的隨訪資料，了解Denis B 型骨折術(shù)后Cobb角丟失的危險因素，意在為采取針對性措施預(yù)防矯正丟失提供理論支持。

根據(jù)既往報道，筆者將Cobb角丟失≥4°設(shè)為Cobb角丟失。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后Cobb角度丟失53例，發(fā)生率34.42%，平均丟失角度(6.05±1.23)°，與張君哲等[7]的報道一致。傷椎未植骨是Cobb角度丟失的危險因素之一。椎體爆裂性骨折骨折通常伴隨著椎體內(nèi)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)變化，受損椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致椎體外形復(fù)位后內(nèi)部容易產(chǎn)生骨缺損，而經(jīng)弓根椎體內(nèi)植骨能夠有效修復(fù)骨折椎體內(nèi)缺損，減少矯正度丟失[8]。報道稱[9]，傷椎未置釘后4釘固定產(chǎn)生的“平行四邊形效應(yīng)”，是術(shù)后矯正丟失的主要原因之一，本研究結(jié)果與之一致。跨傷椎四釘固定對正常椎間盤產(chǎn)生一定的牽張作用，不利于椎體生理曲度的保持。傷椎未置釘較經(jīng)傷椎固定內(nèi)的內(nèi)固定器應(yīng)力更加集中，釘棒負荷更大，斷裂風(fēng)險更大，因此也可能造成Cobb角度丟失。

此外，術(shù)前椎體壓縮率>50%、Cobb角>30°是Cobb角度丟失的獨立危險因素。其原因在于椎體壓縮率、Cobb角較大者，椎體內(nèi)、外部結(jié)構(gòu)破壞更嚴(yán)重，后路椎弓根螺釘復(fù)位常利用纖維環(huán)以及后縱韌帶的張力恢復(fù)骨折椎體高度以及解剖形態(tài)，壓縮程度較高的椎體，尤其是松質(zhì)骨受到縱向暴力塌陷后，骨小梁支架結(jié)構(gòu)破壞更嚴(yán)重，復(fù)位后骨折愈合過程更容易出現(xiàn)骨缺損，Cobb角度更易丟失[10]。隨著國內(nèi)對康復(fù)醫(yī)學(xué)重視程度的增加，關(guān)于術(shù)后功能鍛煉對脊柱外科患者預(yù)后影響的研究也逐漸深入。彭科軍[11]認為，下地時間過早，應(yīng)力易集中在內(nèi)固定器械，使釘棒系統(tǒng)出現(xiàn)疲勞、松動，易造成內(nèi)固定穩(wěn)定性下降，術(shù)后矯正度容易丟失。若鍛煉方式有誤，例如術(shù)后早期過度彎腰、支具佩戴時間不足等，釘骨界面易因身體活動而松動，導(dǎo)致未愈合前椎體受壓再次塌陷，造成矯正度丟失。但目前對于術(shù)后何時開展功能鍛煉以及方式、強度等仍存在一定的爭議，主要由主治醫(yī)生及康復(fù)科醫(yī)生根據(jù)患者具體情況而定。

既往報道中，年齡、肥胖等也被納入了Cobb角度丟失的危險因素中[12]，本研究與之存在一定的差異，可能與納入病例數(shù)量相對較少、出現(xiàn)統(tǒng)計分析誤差有關(guān)，待后期增加樣本量再做深入研究。