李暉

(南陽中心醫(yī)院骨三科，河南南陽 473000)

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)既往主要用于腦卒中、帕金森病等神經(jīng)疾病患者的康復(fù)治療，其能通過使下行皮質(zhì)脊髓束的傳出信號(hào)改變而誘導(dǎo)肢體功能變化，取得較好的療效[1]。目前已有關(guān)于rTMS用于不完全脊髓損傷(incomplete spinal cord injury,ISCI)康復(fù)治療的報(bào)道，但其療效機(jī)制探討卻較少[2]。因此，本文意在研究rTMS對ISCI患者康復(fù)治療的作用并探討其機(jī)制，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年12月～2018年1月于本院康復(fù)治療的136例ISCI患者，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像檢查診斷為ISCI；(2)美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)B～D級(jí)；(3)經(jīng)相關(guān)治療后病情穩(wěn)定；(4)患者知情同意，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(5)認(rèn)知功能正常，治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦卒中、下肢損傷等其他原因引起的功能障礙；(2)合并脊椎惡性腫瘤、結(jié)核等病理性脊髓損傷；(3)合并嚴(yán)重心、肺、肝等器質(zhì)性疾病。將136例隨機(jī)均分為兩組，對照組給予常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予rTMS治療。對照組中，男38例，女30例；年齡23～67歲，平均(40.22±5.91)歲。觀察組中，男35例，女33例；年齡21～68歲，平均(39.42±5.96)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對照組患者給予常規(guī)物理訓(xùn)練：(1)下肢肢體綜合訓(xùn)練：根據(jù)患者具體耐受情況開展床上肢體主被動(dòng)訓(xùn)練、輔助步行訓(xùn)練、站位訓(xùn)練等，主要提高下肢殘存肌力與轉(zhuǎn)移能力，每日30～40 min，每日1次；(2)電動(dòng)起立床訓(xùn)練：起始角度為30°，每次30 min，每日1次；(3)根據(jù)患者具體恢復(fù)情況可逐步開展獨(dú)立步行訓(xùn)練，等速肌力訓(xùn)練等，期間配合皮質(zhì)類固醇、神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物治療，注意訓(xùn)練應(yīng)保持循序漸進(jìn)。

觀察組在此基礎(chǔ)上給予rTMS治療，采用英國Magstim rapid 2磁刺激儀，取仰臥位，選擇圓形線圈，線圈中心置于Cz部位并與頭皮相切，采用80%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，頻率設(shè)置為10 Hz，每序列共15個(gè)脈沖，刺激時(shí)間1.5 s，兩序列間隔3 s，總共1400個(gè)脈沖，治療時(shí)間7 min，每天治療1次，每周5 d。兩組均連續(xù)治療6周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后進(jìn)行相關(guān)功能癥狀指標(biāo)評價(jià)，包括ASIA分級(jí)[3]、脊髓損傷步行指數(shù)Ⅱ(WISCI Ⅱ))4]、脊髓功能獨(dú)立性評分(SCIM))5]、改良Ashworth量表(MAS))6]；神經(jīng)電生理檢查包括右側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)以及靜息運(yùn)動(dòng)閾值(RMT)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

與治療前相比，兩組治療后MAS評分顯著降低，WISCI Ⅱ指數(shù)、SCIM評分顯著增加；MEP 波幅顯著上升，RMT顯著下降；ASIA分級(jí)均顯著改善，上述指標(biāo)的治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療后觀察組的上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1-2。

表1 兩組功能、癥狀指標(biāo)及神經(jīng)電生理指標(biāo)比較

注:與治療前比較*P<0.05，與對照組比較#P<0.05

表2 兩組ASIA分級(jí)比較

注:與治療前比較*P<0.05，與對照組比較#P<0.05

3 討論

目前，ISCI以藥物支持治療及物理康復(fù)治療為主，但其早期康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度較低，如何盡早恢復(fù)下肢功能對后期康復(fù)訓(xùn)練的開展以及整體預(yù)后的改善均有重要意義。王彤等[7]認(rèn)為，以下肢肌力、感覺恢復(fù)為主的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練效果較為局限，經(jīng)4～6周的康復(fù)訓(xùn)練后，患者WISCI Ⅱ指數(shù)的改善較緩慢。如何提升該類患者的功能恢復(fù)，成為康復(fù)治療領(lǐng)域的重要研究方向，近年來，干細(xì)胞治療、高壓氧、rTMS等輔助治療手段得到了快速發(fā)展[8]。

rTMS是一種安全的、無創(chuàng)傷性的神經(jīng)生理治療技術(shù)，通過脈沖磁場使神經(jīng)細(xì)胞膜電位發(fā)生變化，進(jìn)而改變病理性神經(jīng)電活動(dòng)以及神經(jīng)遞質(zhì)代謝，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)功能恢復(fù)正常。近年來，大量動(dòng)物試驗(yàn)及臨床運(yùn)用均證實(shí)其在ISCI的早期康復(fù)治療中具有較好的運(yùn)用前景[9]。ISCI造成運(yùn)動(dòng)控制相關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)通路受阻，皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元無法獲得脊髓上行感覺信號(hào)的反饋，下行信號(hào)也受阻于脊髓損傷平面以上，皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元長時(shí)間處于斷聯(lián)、休克或抑制狀態(tài)，因此腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的重新激活以及抑制下調(diào)對ISCI患者肢體功能改善具有重要意義[10]。本研究顯示，治療后觀察組MAS評分、WISCI Ⅱ指數(shù)、SCIM評分以及ASIA分級(jí)均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明rTMS能夠促進(jìn)ISCI患者下肢功能、神經(jīng)功能以及功能獨(dú)立性的恢復(fù)。

報(bào)道稱，rTMS對相應(yīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)進(jìn)行重復(fù)刺激能夠有效下調(diào)皮質(zhì)內(nèi)抑制，有助于大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮性的增加，從而增強(qiáng)上位中樞對損傷脊髓內(nèi)神經(jīng)功能的調(diào)控能力，進(jìn)而使脊髓反射亢進(jìn)減弱，逐步改善運(yùn)動(dòng)功能與肌肉痙攣[11]。同時(shí)，重復(fù)刺激后的累積效應(yīng)所發(fā)出經(jīng)皮質(zhì)脊髓束向損傷平面及以下的神經(jīng)沖動(dòng)能夠改善神經(jīng)元的軸漿運(yùn)輸，促進(jìn)受損脊髓生長與代謝，對神經(jīng)遞質(zhì)分泌具有一定的誘導(dǎo)作用。姜泳等[12]認(rèn)為，rTMS是激發(fā)脊髓神經(jīng)系統(tǒng)可塑性變化的重要治療手段，尤其是對于ISCI，其殘存一定的神經(jīng)細(xì)胞以及皮質(zhì)脊髓通路，rTMS誘導(dǎo)后脊髓神經(jīng)系統(tǒng)可塑性變化空間更大。Alluin等[13]的動(dòng)物試驗(yàn)顯示，rTMS治療脊髓損傷大鼠后其損傷區(qū)域5-羥色胺(5-HT)以及內(nèi)生長相關(guān)蛋白43(GAP43)水平升高，進(jìn)一步證實(shí)rTMS促進(jìn)ISCI運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)機(jī)制可能與rTMS誘導(dǎo)纖維神經(jīng)遞質(zhì)分泌及神經(jīng)軸突生長有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組MEP波幅顯著高于對照組，RMT顯著低于對照組(P<0.05)，表明rTMS治療能夠提升患者大腦皮質(zhì)興奮性。rTMS能改變皮質(zhì)興奮性谷氨酸能以及抑制性神經(jīng)遞質(zhì)平衡，提升大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)域的興奮性，通過反復(fù)刺激誘導(dǎo)脊髓損傷區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞軸突再生；有報(bào)道顯示，大腦皮質(zhì)興奮狀態(tài)下開展功能訓(xùn)練更有助于促進(jìn)下肢步行能力的恢復(fù)[14]。

綜上所述，rTMS治療ISCI有助于提升患者步行能力、神經(jīng)功能以及功能獨(dú)立性，可能與rTMS提高大腦皮質(zhì)興奮性、脊髓神經(jīng)系統(tǒng)可塑性以及促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞軸突再生有關(guān)。