李力

(合肥市第二人民醫(yī)院骨科，安徽合肥 230011)

胸腰段脊椎骨折是最常見(jiàn)的脊椎骨折類(lèi)型[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。經(jīng)Wiltse肌間隙入路椎弓根置釘是此類(lèi)患者常用的術(shù)式，能夠暴露手術(shù)野，方便手術(shù)操作，減輕創(chuàng)傷[3-4]。經(jīng)皮椎弓根置釘也是患者常用的治療方式，可在X線(xiàn)透視下確定滿(mǎn)意的置釘位置，恢復(fù)胸腰段脊柱的解剖結(jié)構(gòu)和功能[5]。但在臨床中，如何選擇手術(shù)方式尚未見(jiàn)統(tǒng)一報(bào)道。鑒于此，本研究特設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比二者的優(yōu)勢(shì)與不足，期待能夠?yàn)樾g(shù)式選擇提供有力依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取本院2015年9月～2019年6月診治的46例胸腰段脊椎壓縮性骨折患者，建立隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組和B組，兩組患者的性別、年齡、致傷原因等數(shù)據(jù)對(duì)比見(jiàn)表1，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 臨床資料對(duì)比

注：a表示x2檢驗(yàn)；b表示t檢驗(yàn)；c表示分類(lèi)資料x(chóng)2檢驗(yàn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均證實(shí)為胸腰段脊椎骨折；②符合經(jīng)Wiltse肌間隙入路和經(jīng)皮置釘?shù)氖中g(shù)指征，前者手術(shù)指征：無(wú)神經(jīng)功能障礙、無(wú)需實(shí)施椎管減壓手術(shù)，Denis分型中壓縮性骨折且骨塊突入椎管<1/3骨折；后者手術(shù)指征：無(wú)神經(jīng)功能障礙、無(wú)需實(shí)施椎管減壓手術(shù)、Denis分型中壓縮性骨折，椎體爆裂骨折椎體后緣突入椎管<1/3，無(wú)碎裂、反轉(zhuǎn)[6-7]；③患者對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有神經(jīng)損傷者；②病理性骨折、陳舊性骨折者；③多節(jié)段骨折者；④不能耐受手術(shù)者；⑤伴內(nèi)科疾病者；⑥惡病質(zhì)者；⑦伴有其他部位創(chuàng)傷者。

1.3 手術(shù)方法

A組：術(shù)前完善檢查，俯臥位，于體表標(biāo)記傷椎上下椎體位置，以傷椎為中心，沿中線(xiàn)旁3 cm將胸腰筋膜旁位置切開(kāi)，暴露骶棘肌、多裂肌。自多裂肌與最長(zhǎng)肌間的肌間隙將橫突內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)暴露，在關(guān)節(jié)突外緣、橫突中軸線(xiàn)交點(diǎn)置入椎弓根釘。分別在傷椎的上下節(jié)段兩側(cè)椎弓根內(nèi)置釘。在X線(xiàn)透視下操作。安裝連接棒，撐開(kāi)連接桿，將傷椎高度恢復(fù)后糾正后凸。椎弓根位置滿(mǎn)意，傷椎高度恢復(fù)良好即可對(duì)肌筋膜和皮膚間斷縫合，放置負(fù)壓引流。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。

B組：術(shù)前完善檢查，俯臥位，在X線(xiàn)透視下采用克氏針標(biāo)記出傷椎上下各一椎體椎弓根中心點(diǎn)的體表投影，沿著標(biāo)記做長(zhǎng)約1.5～2.0 cm切口，切口大小根據(jù)骨折情況確定。取脊柱穿刺針，在X線(xiàn)引導(dǎo)下通過(guò)椎弓根進(jìn)入椎體，當(dāng)進(jìn)入到前1/2時(shí)將針內(nèi)芯取出，并將導(dǎo)絲植入。順導(dǎo)絲依次置入擴(kuò)張管建立工作通道，經(jīng)導(dǎo)絲插入攻絲，攻絲完成后將其同擴(kuò)張器一并移除。分別在傷椎的上下節(jié)段兩側(cè)椎弓根內(nèi)置釘。安裝螺釘及延長(zhǎng)桿，擰入螺釘，安裝置棒器，經(jīng)皮置入連接桿，對(duì)筋膜和皮膚進(jìn)行間斷縫合。放置負(fù)壓引流，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。

術(shù)后2 d開(kāi)始進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，臥床休息1～2周后佩戴支具保護(hù)下地活動(dòng)并進(jìn)行康復(fù)鍛煉，注意由簡(jiǎn)到難、逐漸增加康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的以下指標(biāo)：(1)術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間。(2)術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h和術(shù)后1周的疼痛程度，采用視覺(jué)模擬法(visual analog score,VAS)評(píng)價(jià)。(3)術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月的Cobb角、傷椎前緣高度，其中Cobb角為傷椎上位椎體上終板線(xiàn)與下位椎體的下終板線(xiàn)垂線(xiàn)夾角。(4)對(duì)比術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥，如切口感染、內(nèi)固定物松動(dòng)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

(1)圍手術(shù)期：A組術(shù)中透視次數(shù)少于B組，手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間均短于B組，但B組術(shù)中出血量少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表2。(2)疼痛程度VAS評(píng)分：組間、時(shí)間、交互對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后VAS評(píng)分均逐漸下降(P<0.05)，且A組術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分均低于B組(P<0.05)；見(jiàn)表3。(3)傷椎矯正度：Cobb角、傷椎前緣高度時(shí)間、交互對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月Cobb角均小于術(shù)前(P<0.05)，傷椎前緣高度均高于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后6個(gè)月上述指標(biāo)均與術(shù)后即刻相近(P>0.05)，且各時(shí)刻兩組間指標(biāo)均相近(P>0.05)；見(jiàn)表4。兩組患者無(wú)一例發(fā)生傷口感染及內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

表3 術(shù)后不同時(shí)刻疼痛程度對(duì)比

注：兩組間對(duì)比，aP<0.05；與術(shù)后12h對(duì)比，①P<0.05；與術(shù)后24h對(duì)比，②P<0.05；與術(shù)后48h對(duì)比，③P<0.05；與術(shù)后72h對(duì)比，④P<0.05

表4 不同時(shí)刻Cobb角、傷椎前緣高度對(duì)比

3 討論

經(jīng)Wiltse肌間隙入路和經(jīng)皮椎弓根置釘均是胸腰段脊椎骨折患者常用的微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)式，在無(wú)神經(jīng)損傷、無(wú)需椎管減壓的單節(jié)段胸腰椎骨折患者中應(yīng)用廣泛，且其成效與價(jià)值也均已得到肯定[7-9]。

本次研究中顯示，A組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)用時(shí)和住院時(shí)間均優(yōu)于B組，提示相較于經(jīng)皮置釘，經(jīng)Wiltse肌間隙入路可減少術(shù)中透視次數(shù)，且還可縮短手術(shù)用時(shí)和住院時(shí)間。既往有研究[10]提示，經(jīng)Wiltse肌間隙入路可減少術(shù)中透視次數(shù)，但其余圍術(shù)期指標(biāo)均相近。Choi等[11]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮和經(jīng)Wiltse肌間隙入路椎弓根置釘?shù)氖中g(shù)用時(shí)相近，但前者術(shù)中出血量更少。上述報(bào)道部分結(jié)果與本研究相近，但也有不符，分析其中原因可能包括：所選對(duì)象的病情不同、手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)差異、手術(shù)助手的配合程度差異等。經(jīng)皮椎弓根置釘可在X線(xiàn)透視下指導(dǎo)操作，但需要反復(fù)確認(rèn)置釘位置，且容易出現(xiàn)椎旁肌損傷、周?chē)M織牽拉反應(yīng)等，均可導(dǎo)致手術(shù)用時(shí)延長(zhǎng)[12]。經(jīng)Wiltse肌間隙入路相較于前者更容易暴露椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，降低置釘難度、減少術(shù)中透視次數(shù)，且術(shù)野更理想，對(duì)周?chē)M織結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷和牽拉反應(yīng)也更小，因而手術(shù)用時(shí)也更短[13]。術(shù)后疼痛是機(jī)體對(duì)于外傷、手術(shù)創(chuàng)傷等產(chǎn)生的一種應(yīng)激性刺激，由于經(jīng)Wiltse肌間隙入路對(duì)患者局部組織結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷和牽拉反應(yīng)更小，因而術(shù)后創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)刺激也更小，相較于經(jīng)皮椎弓根置釘術(shù)后疼痛輕[14]。本研究術(shù)后兩組疼痛程度評(píng)分均隨著時(shí)間的延長(zhǎng)下降，且A組低于B組，證實(shí)了上述結(jié)論的正確性。也有研究報(bào)道2種術(shù)式在術(shù)后不同時(shí)刻的疼痛程度相近[15]，且評(píng)分結(jié)果均普遍低于本研究，其中原因可能由于：本研究患者術(shù)后未予靜脈自控鎮(zhèn)痛，且所選對(duì)象對(duì)疼痛的耐受程度也可影響研究結(jié)果。

此外，本次研究顯示，術(shù)后不同時(shí)刻Cobb角、傷椎前緣高度均較術(shù)前有顯著矯正，且兩組間數(shù)據(jù)均相近，可知兩種入路均可有效恢復(fù)局部解剖結(jié)構(gòu)。在術(shù)后6個(gè)月，兩組脊柱功能恢復(fù)效果也相當(dāng)，可知上述2種術(shù)式均有助于促進(jìn)患者脊柱功能的恢復(fù)，且并無(wú)優(yōu)劣之分。關(guān)于此結(jié)果，國(guó)內(nèi)外既往報(bào)道[16-18]大多與本研究一致，分析其中原因?yàn)椋?種手術(shù)均能夠保證在滿(mǎn)意的位置置釘，且均可促使局部解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)至正常范圍，再結(jié)合術(shù)后循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉，均可達(dá)到滿(mǎn)意的康復(fù)效果。在并發(fā)癥方面，兩組相當(dāng)，但有研究顯示經(jīng)皮手術(shù)可能會(huì)增加椎旁肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)[19]，本研究術(shù)中要求確認(rèn)位置滿(mǎn)意后再置釘且反復(fù)經(jīng)X線(xiàn)透視，可保證患者的安全性。

綜上所述，在胸腰段脊柱骨折患者中經(jīng)Wiltse肌間隙入路和經(jīng)皮置釘術(shù)后Cobb角、傷椎前緣高度及脊柱功能恢復(fù)、安全性均相當(dāng)，但經(jīng)Wiltse肌間隙入路術(shù)中透視次數(shù)少、手術(shù)用時(shí)和住院時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕，更有優(yōu)勢(shì)。在實(shí)踐操作中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及術(shù)者熟練程度綜合考慮選擇合理的術(shù)式。