石林新，吳成如，廖國權(quán)，孫國榮，史鳳之

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院骨二科，安徽合肥 230031)

胸腰段椎體作為脊柱生理弧度的交匯處，應(yīng)力較為集中，易發(fā)生骨折[1]。目前，臨床多趨向于后路椎弓根螺釘固定，近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的日益發(fā)展，后路微創(chuàng)椎弓螺釘內(nèi)固定技術(shù)已成為胸腰椎骨折的主流手術(shù)方案之一。本研究回顧性分析2017年1月-2018年5月期間本院采用后路短節(jié)段經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定手術(shù)治療的42例單節(jié)段胸腰段骨折患者資料，其中，經(jīng)Wiltse入路21例、經(jīng)傳統(tǒng)后路開放手術(shù)21例，現(xiàn)比較兩種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

42例中，男27例，女15例；年齡21-59歲，平均40.2歲。致傷原因：高處墜落傷23例，交通事故傷17例，其他損傷2例；所有患者均無神經(jīng)受傷表現(xiàn)。依據(jù)手術(shù)入路的不同，將42例分為兩組：開放組21例，均采用傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療；微創(chuàng)組21例，均采用經(jīng)Wiltse入路手術(shù)治療。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、傷椎分布等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 微創(chuàng)組與開放組一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

微創(chuàng)組：經(jīng)Wiltse入路手術(shù)。全身麻醉滿意后，患者取俯臥位，腹部懸空。C臂機(jī)進(jìn)行術(shù)前定位。常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎為中心作后正中切口。切開淺筋膜層，沿棘突兩側(cè)旁開一橫指切開，胸椎切開胸背淺層肌(肩胛提肌、菱形肌、斜方肌)，腰椎切開腰背筋膜，顯露深層肌群，自棘突旁觸及橫突或關(guān)節(jié)突，以其連線方向切開肌膜，利用手指鈍性分離內(nèi)側(cè)多裂肌與外側(cè)最長肌間隙，暴露橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)。胸椎椎弓根螺釘以橫突中點(diǎn)水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)；腰椎以“人”字嵴頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。采用“6釘法”行短節(jié)段椎弓根螺釘固定，即傷椎兩側(cè)椎弓根亦置入螺釘。傷椎置釘前，將克氏針置于椎弓根內(nèi)，并探查椎弓根四壁完整性。擰入合適的椎弓根釘，再次透視確認(rèn)螺釘于椎弓根內(nèi)。安裝連接棒并利用彎棒技術(shù)和撐開技術(shù)進(jìn)行復(fù)位，擰緊螺母。經(jīng)透視證實(shí)椎體復(fù)位良好，再次鎖緊。沖洗術(shù)野，留置引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，52歲，L1骨折，采用Wiltse入路經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)[(a)-(b)術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片；(c)-(d)術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片見內(nèi)固定在位，椎體高度基本恢復(fù)]

開放組：全身麻醉，患者俯臥位并腹部懸空，術(shù)前準(zhǔn)備同前。切開皮膚、皮下組織，切開胸腰背部筋膜、棘上韌帶，電刀切開棘突雙側(cè)椎旁肌附著點(diǎn)，椎板拉鉤鉤住對應(yīng)橫突并撐開，充分顯露椎板、上下關(guān)節(jié)突。同微創(chuàng)組行傷椎短節(jié)段置釘、裝棒，復(fù)位透視滿意后固定鎖緊系統(tǒng)，留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管放置時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時(shí)間等指標(biāo)，以及術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管放置時(shí)間及下地時(shí)間均顯著短于開放組(P<0.05)，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均顯著少于開放組(P<0.05)，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。兩組患者術(shù)后1周和6個(gè)月的VAS評分、ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，且微創(chuàng)組術(shù)后1周及6個(gè)月的兩項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于開放組(P<0.05)，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月VAS評分及ODI指數(shù)

3 討論

胸腰段椎體骨折在脊柱損傷中較為常見，T11-L2節(jié)段約占脊椎骨折總數(shù)的50%以上[2]，臨床可根據(jù)骨折類型、后方韌帶復(fù)合體的完整性以及有無神經(jīng)損傷表現(xiàn)等選擇不同的手術(shù)方式。對于無神經(jīng)損傷的胸腰段椎體骨折，手術(shù)要點(diǎn)在于骨折復(fù)位、穩(wěn)定脊柱、糾正后凸畸形[3]。傳統(tǒng)后路開放手術(shù)是經(jīng)典的治療方案，術(shù)中需廣泛剝離、長時(shí)間反復(fù)牽拉椎旁肌肉，易引起腰背部肌肉缺血壞死及失神經(jīng)支配[4-5]，導(dǎo)致局部肌肉萎縮及纖維瘢痕化，無疑加重了患者的二次損傷。

Wiltse入路即經(jīng)多裂肌和最長肌間隙的入路進(jìn)行手術(shù)，最早由Wiltse等[6]提出，用于腰椎的后外側(cè)融合和無需椎管減壓的椎弓根置釘。最長肌屬于胸腰背部椎旁肌深層肌肉第一層骶棘肌，向上止于顳骨乳突后部，在胸腰部止于胸椎的橫突尖和附近肋骨部分及腰椎的副突與橫突；多裂肌屬于胸腰背部椎旁肌深層肌肉第二層橫突棘肌，在胸部起自橫突，在腰椎起自乳突，止于上位2-3棘突的下緣。經(jīng)Wiltse入路利用人體生理間隙完成胸腰椎骨折微創(chuàng)治療，手術(shù)切口相同，但其深部切口完全符合微創(chuàng)理念。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，經(jīng)Wiltse入路可顯露血管走行，椎弓根釘置入時(shí)可完全避開，既減少了術(shù)中出血又保護(hù)了肌肉組織的血運(yùn)，完整保留肌肉組織。本研究中，與開放組相比，Wiltse入路的微創(chuàng)組在術(shù)后VAS評分方面有明顯優(yōu)勢，說明該入路對減輕術(shù)后長期腰背肌痛有很好的作用。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，Wiltse入路能夠減少對多裂肌的影響，有效避免多裂肌的變性、萎縮、纖維瘢痕形成，有利于維持脊柱的穩(wěn)定性[7]。由于Wiltse入路手術(shù)并未破壞脊柱后方復(fù)合體結(jié)構(gòu)的完整性，輔以堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定支撐后，患者第2天即可佩帶胸腰支具床邊坐起，在疼痛耐受范圍內(nèi)逐漸下地活動(dòng)進(jìn)行早期功能鍛煉，有助于患者早期改善功能障礙。微創(chuàng)組在ODI指數(shù)的改善方面明顯優(yōu)于開放組，也體現(xiàn)了這一優(yōu)勢。此外，經(jīng)Wiltse入路不同于傳統(tǒng)后正中入路，無需廣泛剝離椎旁肌的附著點(diǎn)，縮短了術(shù)野暴露時(shí)間，有利于減少術(shù)中出血及術(shù)后引流量，同時(shí)減少引流管放置時(shí)間，避免繼發(fā)感染。本研究結(jié)果也證實(shí)，微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管放置時(shí)間及下地時(shí)間均顯著短于開放組(P<0.05)，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均顯著少于開放組(P<0.05)。

總而言之，經(jīng)Wiltse入路手術(shù)減少了對椎旁肌肉和腱膜的破壞，既能減少術(shù)中出血，又可保護(hù)肌肉組織的血運(yùn)、完整保護(hù)肌肉組織，有助于減輕術(shù)后長期腰背痛，符合現(xiàn)代外科快速康復(fù)理念。筆者相信，在未來，經(jīng)Wiltse入路內(nèi)固定手術(shù)將在導(dǎo)航技術(shù)、內(nèi)鏡下減壓等技術(shù)的配合下發(fā)揮更大優(yōu)勢。