汪樹東，唐朝亮，陳旭，黃祥，李娟

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，安徽合肥 230000)

后路腰椎手術(shù)是骨科常見手術(shù)類型之一，創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后早期活動(dòng)和功能鍛煉是促進(jìn)快速康復(fù)的重要手段[1]。然而，術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、睡眠功能障礙等是阻礙康復(fù)的重要因素。豎脊肌平面(erector spinae plane,ESP)阻滯是一項(xiàng)新穎的區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)，可用于腰椎手術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一種高度選擇α2受體激動(dòng)藥,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮作用，其復(fù)合局麻藥用于外周神經(jīng)阻滯可以延長阻滯作用時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[3]。但DEX復(fù)合局麻藥用于ESP阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛少見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究擬探討DEX復(fù)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下雙側(cè)豎脊肌平面阻滯對(duì)患者腰椎術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及睡眠質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者授權(quán)人或其本人簽知情同意書。選擇本院擬在全麻下行擇期后路腰椎手術(shù)患者40例，性別不限，年齡18～70歲，體質(zhì)量指數(shù)18～31 kg/m2，ASA分級(jí)I或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺腦功能明顯異常；②精神疾病；③有長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史；④出血、凝血異常；⑤對(duì)局麻藥物過敏；⑥擬穿刺部位感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為DEX復(fù)合羅哌卡因組(A組)和羅哌卡因組(B組)，每組20例。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后建立上肢外周靜脈通道，連接多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀(Philips MP50，荷蘭)監(jiān)測(cè)BP、ECG、SpO2和BIS。鼻導(dǎo)管吸入純氧(氧流量2 L/min)。在麻醉誘導(dǎo)前，實(shí)施雙側(cè)L4水平ESP阻滯。操作過程如下：患者取側(cè)臥位, 常規(guī)消毒鋪巾，1～5 MHz低頻凸陣Edge型超聲探頭(Sonosite公司，美國)套上無菌保護(hù)套，涂上無菌耦合劑，將超聲探頭置于髂骨旁矢狀位掃描，定位髂骨圖像及L5橫突，然后探頭向頭側(cè)緩慢移動(dòng)，可見到L4橫突和豎脊肌。采用平面外穿刺技術(shù)，穿刺針貼超聲探頭M線，緩慢進(jìn)針，直至觸及橫突骨質(zhì)，略退針尖，回抽無腦脊液、血液后，A組每側(cè)注入含1 μg/kg DEX的0.375%羅哌卡因20 mL，B組每側(cè)注入0.375%羅哌卡因20 mL。15 min后采用冰塊法檢測(cè)阻滯平面。兩組患者均采用靜脈快速誘導(dǎo)：依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，3 min后插入氣管導(dǎo)管。插管成功后，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：吸入1%七氟醚，靶控輸注丙泊酚(血漿濃度1～4 μg/mL)和瑞芬太尼(血漿濃度1～4 ng/mL)，間斷靜脈追加順式阿曲庫銨，BIS值維持在40～60之間，維持術(shù)中MAP和HR波動(dòng)幅度在基礎(chǔ)水平的20%以內(nèi)，必要時(shí)酌情應(yīng)用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。術(shù)畢轉(zhuǎn)至PACU。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

兩組患者術(shù)畢清醒后，連接電子鎮(zhèn)痛泵(型號(hào)：ZZB-1-100，南通愛朋)行PCIA，配方如下：舒芬太尼100 μg+阿扎司瓊20 mg或托烷司瓊8 mg+生理鹽水稀釋至100 mL，首次劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次按壓(PCA)劑量2 mL，鎖定時(shí)間為15 min。兩組均持續(xù)鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h，維持VAS≤3分；若VAS≥4分，靜脈給予地佐辛5 mg或帕瑞昔布鈉40 mg或氟比洛芬酯50 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐時(shí)，靜脈給予阿扎司瓊10 mg或托烷司瓊4 mg。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組術(shù)后2、4、6、12、24和48 h時(shí)的BCS舒適度評(píng)分[4](0分為持續(xù)疼痛；1分為平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)亦無痛；4分為咳嗽時(shí)亦無痛)；記錄術(shù)后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)(D1)和實(shí)際按壓次數(shù)(D2)，計(jì)算D1/D2比值；記錄補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況；記錄ESP阻滯并發(fā)癥(局麻藥中毒、穿刺部位血腫、感染)及術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)分別評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1 d、2 d及出院前的患者睡眠質(zhì)量，18個(gè)條目組成7個(gè)成份，每個(gè)0～3分，總分21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差，PSQI>7分為睡眠障礙[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料均衡性

本研究共納入40例患者，無剔除及失隨訪病例，所有患者豎脊肌平面阻滯成功。兩組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)、BMI指數(shù)、手術(shù)節(jié)段數(shù)、手術(shù)時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 BCS舒適度評(píng)分比較

與B組比較，A組術(shù)后2、4、6、12、24和48 h時(shí)的BCS舒適度評(píng)分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 患者D1/D2、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及術(shù)后不良反應(yīng)比較

與B組比較，A組D1/D2值明顯升高，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率明顯降低，惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低(P<0.05)；兩組頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者的基線資料比較

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS舒適度評(píng)分

注：與B組比較，aP<0.05

表3 兩組患者D1/D2、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及術(shù)后不良反應(yīng)比較

注：與B組比較，aP<0.05

2.4 PSQI評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前PSQI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與B組比較，A組術(shù)后1 d、2 d和出院前PSQI 評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)PSQI 評(píng)分的比較(分，

注：與B組比較，aP<0.05

3 討論

腰椎脊神經(jīng)穿椎間孔后1 cm處發(fā)出脊神經(jīng)后支，此后被橫突韌帶和橫跨在兩橫突之間的肌肉所覆蓋，在橫突的內(nèi)1/3處橫過其上緣進(jìn)入豎脊肌，并發(fā)出分支支配腰部后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚等結(jié)構(gòu)[6]。在豎脊肌肌筋膜間隙注射適量的局部麻醉藥，即可對(duì)腰椎脊神經(jīng)后支及其分支產(chǎn)生阻滯作用。有尸體研究報(bào)道，0.25%布比卡因+0.3%利多卡因30 mL行L4橫突水平ESP阻滯，局麻藥擴(kuò)散范圍可達(dá)T12-L4之間[7]；吳茜等[8]將0.4%羅哌卡因20 mL行L4橫突ESP阻滯，感覺阻滯范圍可達(dá)L1-S3之間。故本研究選擇L4橫突水平行ESP阻滯。

DEX作為局麻藥佐劑，延長神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的機(jī)制在于：其可以直接抑制Aδ 纖維和C纖維，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[9]；還可以通過對(duì)介導(dǎo)疼痛的Ih電流產(chǎn)生抑制作用來減輕疼痛[10]。胡光俊等[3]將1 μg/kg DEX復(fù)合200 mg羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯，復(fù)合組與單純羅哌卡因組比較，可明顯縮短起效時(shí)間、延長鎮(zhèn)痛效果。另有研究報(bào)道，在乳腺癌手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前用1 μg/kg DEX復(fù)合0.5%的布比卡因行椎旁神經(jīng)阻滯，不僅能顯著延長椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量及VAS評(píng)分，而且顯著降低了術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率[11]。本研究中，與B組比較，A組患者術(shù)后48 h內(nèi)DI/D2值明顯升高，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率明顯降低且BCS鎮(zhèn)痛舒適度評(píng)分明顯升高，說明DEX增強(qiáng)了ESP術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低了術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物需求量；與此同時(shí)，降低了A組惡心嘔吐發(fā)生率。這與張西龍等[12]研究結(jié)果一致。

腰椎手術(shù)后易出現(xiàn)睡眠功能障礙，主要表現(xiàn)為睡眠節(jié)律嚴(yán)重紊亂、睡眠碎片化、睡眠總時(shí)間減少、入睡后快動(dòng)眼睡眠和慢波睡眠時(shí)間減少并伴有睡眠中頻繁喚醒[13]，可導(dǎo)致術(shù)后疲乏、譫妄、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙，影響術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后疼痛是影響睡眠功能的重要原因，同時(shí)睡眠障礙又會(huì)使患者痛敏增加，二者相互影響，形成惡性循環(huán)[14]，腰椎手術(shù)由于手術(shù)部位特殊，睡眠時(shí)疼痛更加顯著。另外，使用阿片類藥物)15]、惡心嘔吐[16]也是引起術(shù)后睡眠功能障礙的重要因素。DEX作用于顱內(nèi)藍(lán)斑核α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用，可誘導(dǎo)患者接近生理狀態(tài)的睡眠過程[17]。本研究中，即使局部應(yīng)用了DEX，但其可緩慢吸收入血液進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的藥理作用。與B組比較，A組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)PSQI評(píng)分明顯降低，說明A組患者睡眠質(zhì)量提高，這與DEX作為局麻藥佐劑延長ESP鎮(zhèn)痛時(shí)間、降低阿片類藥物用量、改善術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)。

本研究采用超聲引導(dǎo)下行ESP阻滯，有助于橫突及豎脊肌等重要結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)，幫助確定穿刺針的方向及位置，確保局麻藥在正確的區(qū)域內(nèi)擴(kuò)散，從而提高阻滯成功率，同時(shí)避免進(jìn)針過深或穿透臨近組織，減少相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，1 μg/kg DEX復(fù)合羅哌卡因用于ESP阻滯可提高腰椎后路手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，改善患者睡眠質(zhì)量。