孫彤，王冰

(北京安貞醫(yī)院，北京 100029)

目前，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定已成為胸腰椎爆裂骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，合并神經(jīng)、脊髓損傷者在此基礎(chǔ)上需進行椎管內(nèi)減壓，但臨床發(fā)現(xiàn)部分伴有椎管內(nèi)骨塊明顯占位的患者卻無神經(jīng)、脊髓損傷癥狀[1]。對于該類型患者，椎管內(nèi)的骨塊占位是否需要直接椎管內(nèi)減壓仍存一定爭議。有報道稱，對于胸腰椎爆裂骨折進行后路椎弓根螺釘撐開復(fù)位、間接減壓后，椎管內(nèi)骨塊能得到較好的吸收回納效果[2]。但目前國內(nèi)關(guān)于無神經(jīng)、脊髓損傷的胸腰椎爆裂骨折患者術(shù)后椎管內(nèi)骨塊吸收回納的影像學(xué)及影響因素分析報道較為缺乏[3]。因此，本研究納入2017年6月～2018年6月本院收治的80例無神經(jīng)損傷的A3、A4型胸腰椎爆裂骨折患者，通過CT觀察患者術(shù)后椎管內(nèi)骨塊吸收回納情況，并調(diào)查其影響因素，為其臨床治療提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為胸腰椎單椎爆裂性骨折；(2)無神經(jīng)、脊髓損傷癥狀；(3)受傷后7 d內(nèi)完成后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)；(4)無先天性脊柱發(fā)育不良；(5)隨訪時間6個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤、結(jié)核、骨質(zhì)疏松等病理性骨折；(2)合并開放性損傷；(3)壓縮性骨折或合并神經(jīng)、脊髓損傷；(4)合并嚴(yán)重的退行性腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥等。80例中，男48例，女32例；年齡22～58歲，平均(39.27±3.87)歲；交通事故傷49例，跌落、摔傷26例，其他傷5例；AO分型：A3型50例，A4型30例；傷椎分布：T1219例、L133例、L215例、L310例、L43例。

1.2 研究方法

80例患者均采用椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，其中開放性手術(shù)45例，微創(chuàng)手術(shù)35例。術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后6個月分別進行CT檢查，在窗位350 Hu、窗寬1300 Hu、機架角度0°、層厚2 mm下測量骨塊體積。PACS系統(tǒng)上測量各軸位圖像椎管內(nèi)突入的骨塊面積，椎管內(nèi)突入骨塊總體積=各層圖像骨塊面積相加×層厚。復(fù)位率=(術(shù)前椎管內(nèi)骨塊體積-術(shù)后6個月)/術(shù)前×100%；再吸收率=(術(shù)后7 d骨塊體積-術(shù)后6個月)/術(shù)后7 d×100%[4]。

調(diào)查因素包括：椎體壓縮率(≤50%，>50%)，骨折分型(A3、A4)，年齡(≤60歲，>60歲)，性別(男，女)，手術(shù)入路(開放，微創(chuàng))，Cobb角恢復(fù)率(≤50%，>50%)，傷椎置釘(是，否)。通過多元回歸分析調(diào)查椎管內(nèi)骨塊復(fù)位率以及再吸收率的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.00統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析, 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，采用t檢驗。分別以椎內(nèi)再吸收率、復(fù)位率為因變量，以性別、年齡等為自變量構(gòu)建多元線性回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后發(fā)生2例切口感染，經(jīng)清創(chuàng)、抗生素治療后愈合，切口延遲愈合1周；無繼發(fā)性神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失敗發(fā)生。術(shù)后椎管內(nèi)骨塊平均復(fù)位率(44.87±3.98)%，平均再吸收率(70.87±5.98)%。表1可見，不同椎體壓縮率、骨折分型患者的椎管內(nèi)骨塊復(fù)位率及再吸收率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，不同年齡、性別、手術(shù)入路、Cobb角恢復(fù)率、傷椎置釘因素所致的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 不同影響因素椎管內(nèi)骨塊復(fù)位率、再吸收率比較

對各項自變量進行賦值，見表2；賦值后納入多元回歸分析，表3-4顯示：椎體壓縮率、骨折分型均為術(shù)后椎管內(nèi)骨塊復(fù)位率以及再吸收率的影響因素(P<0.05)。

表2 自變量賦值

表3 椎管內(nèi)骨塊復(fù)位率多元回歸分析

表4 椎管內(nèi)骨塊再吸收率多元回歸分析

3 討論

無論是爆裂性骨折還是壓縮性骨折，后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定均是最有效的治療手段之一[5]。術(shù)中椎弓根及連接棒的撐開復(fù)位，是復(fù)位椎管內(nèi)占位骨塊的關(guān)鍵步驟。有研究顯示，后方韌帶結(jié)構(gòu)在撐開復(fù)位中起到重要作用，通過撐開復(fù)位后方韌帶能促進椎管內(nèi)占位骨塊吸收回納。因此，有學(xué)者在判斷撐開復(fù)位效果時提出了椎管內(nèi)骨塊復(fù)位率、再吸收率兩項評價指標(biāo)，用以判斷骨塊的吸收回納效果[6]。研究稱，術(shù)后2～3周內(nèi)骨塊逐漸吸收回納，術(shù)后3～4周吸收回納速度達到峰值，隨后這一速度將明顯降低，5～6個月后椎管內(nèi)的骨塊體積不再發(fā)生明顯變化，因此本研究以術(shù)后6個月作為骨塊復(fù)位率、再吸收率的計算節(jié)點[7]。國內(nèi)學(xué)者對胸腰椎骨折椎管內(nèi)占位骨塊椎管重塑、吸收回納研究較晚，對該過程的機制以及影響因素尚未明確。

本研究結(jié)果顯示，椎體壓縮率≤50%與A3型患者的椎管內(nèi)骨塊復(fù)位率、再吸收率分別高于椎體壓縮率>50%與A4型患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進一步納入多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，椎體壓縮率、骨折分型均為椎管內(nèi)骨塊復(fù)位率及再吸收率的影響因素(P<0.05)。因此可認(rèn)為，術(shù)前椎體壓縮程度較大以及完全爆裂骨折對椎管內(nèi)骨塊吸收回納具有明顯影響。報道顯示，胸腰椎骨折椎管內(nèi)骨塊吸收回納的過程較四肢長骨骨折的愈合過程具有相似之處[8]。也可以認(rèn)為，與正常解剖結(jié)構(gòu)越相似或與椎體距離越近的骨塊更容易在撐開復(fù)位后吸收回納[9]。而術(shù)前椎體壓縮程度越高者椎管內(nèi)越容易出現(xiàn)特殊的骨折塊，例如“翻轉(zhuǎn)骨塊”、“楔形骨塊”等，而這些骨塊在椎管內(nèi)的吸收回納效果較差，且被普遍認(rèn)為復(fù)位較為困難[10]。

脊柱骨折AO分型中，A3、A4型骨折共同點為椎體骨折且骨折波及后壁，而A4型骨折累及兩側(cè)終板[11]。有報道稱，椎管內(nèi)骨塊吸收回納與椎體前方靜脈叢滋養(yǎng)以及硬膜囊內(nèi)脊髓跳動具有密切聯(lián)系[12]，上述因素對椎管內(nèi)突入骨塊及周圍環(huán)境作用能夠促進骨塊吸收回納愈合并完成進一步的椎管重塑[13]。而A4型骨折屬于波及后壁及兩側(cè)終板的完全型爆裂性骨折，椎體前方靜脈叢損傷更重，還可能影響硬膜囊內(nèi)的脊髓跳動，進而影響椎管內(nèi)骨塊吸收回納[14]。

綜上所述，胸腰椎爆裂骨折椎弓根螺釘內(nèi)固定后椎管內(nèi)骨塊能得到較好的吸收回納與椎管重塑，但術(shù)前椎體壓縮率以及骨折分型對術(shù)后椎管內(nèi)骨塊吸收回納具有明顯影響。