李強(qiáng)，王家寶，周丙玲，孫明輝，王永勝，段方方

(宿州市第一人民醫(yī)院，安徽宿州 234000)

頸椎骨折脫位是臨床上常見的完全性損傷骨折，屬于頸椎損傷中的嚴(yán)重型[1]，臨床主要表現(xiàn)為脊髓損傷，伴有不同程度的癱瘓[2]。內(nèi)固定術(shù)是此類損傷常用的手術(shù)方法之一，可取得良好的療效[3]。然而，內(nèi)固定物選擇不當(dāng)以及患者術(shù)后不規(guī)范的活動等因素容易導(dǎo)致內(nèi)固定物松動。既往關(guān)于頸椎骨折脫位內(nèi)固定術(shù)方法的研究較多，但關(guān)于術(shù)后內(nèi)固定物松動的危險因素，少見系統(tǒng)化分析[4-6]。鑒于此，本研究對276例頸椎骨折脫位患者行內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定物松動的情況進(jìn)行回顧性分析，以探討其可能的獨立危險因素，進(jìn)而提出預(yù)防建議，以降低松動率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，回顧2015年3月～2018年3月采用內(nèi)固定術(shù)治療頸椎骨折脫位的276例患者資料，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為頸椎骨折脫位患者；(2)采用內(nèi)固定手術(shù)；(3)術(shù)后隨訪18個月以上；(4)術(shù)前及術(shù)后、隨訪的影像學(xué)資料和臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎等器官功能嚴(yán)重異常者；(2)認(rèn)知障礙患者；(3)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者；(4)再次頸椎骨折患者。276例患者中，男152例，女124例；年齡32～76歲，平均(48.53±6.72)歲；高能量損傷113例，低能量損傷163例；粉碎性骨折111例；損傷原因：交通事故132例，高處墜落傷98例，重物砸傷46例；脫位分布：C3～424例、C5～6118例、C6～787例、C7～T115例、多節(jié)段32例；合并脊髓損傷82例(脊髓損傷Frankel分級：A級13例，B級22例，C級37例，D級10例)；合并四肢癱瘓32例，盆骨骨折21例，內(nèi)臟損傷13例；內(nèi)固定系統(tǒng)選擇：限制性頸前路鋼板系統(tǒng)(ATLANTIS)154例，后路模塊化內(nèi)固定系統(tǒng)122例(AXON)。

1.2 研究方法

內(nèi)固定物松動的判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《螺旋CT圖像三維重建在復(fù)雜頸椎骨折中的診斷價值》[7]，檢查是否出現(xiàn)內(nèi)固定尾影。將術(shù)后內(nèi)固定物松動者納入松動組，未出現(xiàn)者納入未松動組。

危險因素分析：歸納可能影響術(shù)后內(nèi)固定物松動的相關(guān)因素，包括性別、年齡、損傷原因(低能量損傷和高能量損傷)、是否合并脊髓損傷、是否為粉碎性骨折、手術(shù)方式(前入路，后入路，前后聯(lián)合入路)、內(nèi)固定系統(tǒng)(ATLANTIS和AXON)、是否植骨、固定物材料(鈦合金和醫(yī)用不銹鋼)、固定范圍(2個椎體、3個椎體和>3個椎體)、鋼板長度是否合適、螺釘長度是否合適、支具保護(hù)時間(≤3個月和>3個月)、是否采用康復(fù)指導(dǎo)、術(shù)后呼吸道感染情況，將其作為自變量(X)，對其進(jìn)行賦值，結(jié)果見表1；將術(shù)后內(nèi)固定物松動作為因變量(Y)，松動記為1，未松動記為0，分析影響因素。

表1 頸椎骨折脫位患者術(shù)后內(nèi)固定物松動的自變量賦值結(jié)果

1.3 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計頸椎骨折脫位患者術(shù)后內(nèi)固定物松動率；(2)對比松動組和未松動組的自變量構(gòu)成比；(3)統(tǒng)計分析術(shù)后內(nèi)固定物松動的危險因素及比值比(OddsRatio,OR)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS26.0軟件分析，以“n(%)”描述計數(shù)資料，以x2檢驗兩樣本差異，以Logistic回歸分析探討其影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后內(nèi)固定物松動的發(fā)生情況

隨訪18個月，共23例發(fā)生內(nèi)固定物松動，發(fā)生率為8.33%(23/276)；其發(fā)生時間分別為術(shù)后2～3個月5例，6～8個月13例，9～10個月4例，15～16個月1例。

2.2 兩組自變量構(gòu)成比分析

松動組的高能量損傷、合并脊髓損傷、粉碎性骨折、鋼板長度不合適、螺釘長度不合適、支具保護(hù)時間≤3個月、未采用康復(fù)指導(dǎo)、術(shù)后呼吸道感染構(gòu)成比均明顯高于未松動組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 松動組和未松動組的自變量構(gòu)成比分析(例；%)

2.3 Logistic回歸分析

經(jīng)Logistic回歸分析可知，高能量損傷、合并脊髓損傷、粉碎性骨折、鋼板長度不合適、螺釘長度不合適、無支具保護(hù)、未采用康復(fù)指導(dǎo)、術(shù)后呼吸道感染均是影響頸椎骨折脫位患者術(shù)后內(nèi)固定物松動的獨立危險因素(OR=5.523、5.171、5.479、5.073、5.534、5.675、5.403、7.523，P<0.05)，見表3。

表3 頸椎骨折脫位術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定物松動的危險因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 內(nèi)固定物松動的發(fā)生情況、危害及危險因素分析的意義

本研究經(jīng)隨訪18個月，共23例內(nèi)固定物松動，發(fā)生率為8.33%。頸椎骨折脫位患者術(shù)后內(nèi)固定物松動，內(nèi)固定物受力逐漸減小，容易導(dǎo)致患者骨折愈合延遲，甚至不愈合，同時增加局部疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。因此，了解其風(fēng)險因素，從術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格控制，提高手術(shù)質(zhì)量以及做好術(shù)后防護(hù)措施，可以降低其發(fā)生率，對減少患者痛苦以及醫(yī)療費用支出均具有重要意義[9]。

3.2 高能量損傷、合并脊髓損傷、粉碎性骨折的影響及防控建議

本研究顯示，高能量損傷、合并脊髓損傷、粉碎性骨折，均為獨立的危險因素。合并脊髓損傷患者脊髓前后方嚴(yán)重受壓，脊髓長節(jié)段受損，頸椎不穩(wěn)定，容易導(dǎo)致內(nèi)固定物松動[10]。低能量損傷一般是由骨質(zhì)疏松引起的摔傷，高能量損傷多見于交通事故、高空墜落，不僅表現(xiàn)在骨與關(guān)節(jié)及軟組織的廣泛擠壓，血管、神經(jīng)及大面積皮膚軟組織剝脫，常同時并發(fā)胸、腹、腦等臟器的損傷[11]。高能量損傷患者行內(nèi)固定手術(shù)時必須剝離骨膜以及分離損傷的軟組織，導(dǎo)致局部血供進(jìn)一步損傷，組織水腫加重，皮膚張力增加，從而導(dǎo)致內(nèi)固定物松動[12]。此外，高能量損傷有過多能量釋放進(jìn)入組織中，導(dǎo)致頸椎關(guān)節(jié)和組織廣泛擠壓，血管、神經(jīng)受損嚴(yán)重，容易發(fā)生不同程度的皮膚壞死，引發(fā)感染，從而導(dǎo)致內(nèi)固定物松動[13]。頸椎粉碎性骨折一般伴有皮膚、肌肉和血管神經(jīng)損傷，骨質(zhì)碎裂塊數(shù)較多，骨折端接觸不緊密，軟組織挫傷嚴(yán)重，容易引發(fā)切口感染，且復(fù)位后穩(wěn)定性差，容易導(dǎo)致內(nèi)固定物松動[14]。因此，針對上述患者應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行周密檢查，確保手術(shù)過程沒有疏漏，并給予相應(yīng)的組織修復(fù)藥物治療，抑制炎癥發(fā)生，避免傷口感染，對于骨缺損患者給予植骨治療，以增加內(nèi)固定物的穩(wěn)定性。

3.3 鋼板、螺釘長度不合適及防控建議

本研究表明，鋼板、螺釘長度不合適均為術(shù)后內(nèi)固定物松動的獨立危險因素。手術(shù)過程中對骨折部位檢查不全面，未能精準(zhǔn)掌握內(nèi)固定物的位置，易導(dǎo)致選擇固定鋼板和螺釘?shù)拈L度不合適。鋼板長度不足易導(dǎo)致內(nèi)固定后接骨板不能提供足夠的穩(wěn)定性，骨折塊接觸部位缺少足夠的加壓，骨折端產(chǎn)生活動時，內(nèi)固定物張力增加，導(dǎo)致內(nèi)固定物松動；鋼板長度過長則使得應(yīng)力作用受到阻礙，易導(dǎo)致內(nèi)固定物松動[15]。螺釘太短則內(nèi)固定把持力力度不夠，易引起螺釘松動；螺釘太長則內(nèi)固定切跡較高，承受應(yīng)力過大，導(dǎo)致內(nèi)固定松動[16]。因此，手術(shù)醫(yī)師務(wù)必要詳細(xì)檢查骨折部位，準(zhǔn)確測量、選擇合適尺寸的鋼板和螺釘，以確保內(nèi)固定穩(wěn)定。

3.4 支具保護(hù)時間≤3個月、未采用康復(fù)指導(dǎo)、術(shù)后呼吸道感染及防控建議

本研究顯示，支具保護(hù)時間≤3個月、未采用康復(fù)指導(dǎo)、術(shù)后呼吸道感染均可增加術(shù)后內(nèi)固定物松動的發(fā)生率。部分患者頸椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，無法牽引復(fù)位，不能徹底減壓，導(dǎo)致內(nèi)固定物承重較大，支具保護(hù)時間低于3個月，骨折部位未能完全愈合，容易發(fā)生松動[17]。未采用康復(fù)指導(dǎo)患者對內(nèi)固定物的依賴性過大，活動時若力度控制不當(dāng)，易導(dǎo)致內(nèi)固定物松動[18]。內(nèi)固定物屬于異物，容易引發(fā)術(shù)后呼吸道感染，內(nèi)固定物長期受到感染腐蝕則易發(fā)生松動[19]。因此，針對支具保護(hù)時間≤3個月、未采用康復(fù)指導(dǎo)、術(shù)后呼吸道感染的患者，應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑，未經(jīng)手術(shù)醫(yī)師允許不得拆除支具保護(hù)；術(shù)后應(yīng)采取正確的康復(fù)訓(xùn)練、避免過早負(fù)重以及承受較大外力，術(shù)中及術(shù)后要做好傷口清理和消毒，采用抗生素等藥物預(yù)防感染。

綜上，頸椎骨折脫位患者術(shù)后存在一定的內(nèi)固定物松動風(fēng)險，高能量損傷、合并脊髓損傷、粉碎性骨折、鋼板長度不合適、螺釘長度不合適、支具保護(hù)時間≤3個月、未采用康復(fù)指導(dǎo)、術(shù)后呼吸道感染均是其獨立危險因素，建議術(shù)中應(yīng)徹底清除壞死組織，選擇合適的內(nèi)固定物，術(shù)后患者應(yīng)采取合理的鍛煉方式，提高預(yù)防意識。